卫生室慢病工作制度

PAGE卫生室慢病工作制度一、总则（一）目的为加强卫生室慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障居民身体健康，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生室全体医护人员及参与慢性病管理工作的相关人员。（三）工作原则1.以居民健康为中心，遵循预防为主、防治结合的原则，积极开展慢性病的预防、治疗、康复和管理工作。2.依据科学规范的诊疗指南和管理流程，确保慢性病管理工作的质量和效果。3.充分利用信息化技术，提高慢性病管理的效率和便捷性。4.加强与上级医疗机构、社区组织等相关部门的协作与沟通，形成慢性病管理工作合力。二、慢病管理工作职责（一）卫生室负责人职责1.全面负责卫生室慢性病管理工作，制定工作计划和目标，并组织实施。2.协调卫生室内部各岗位之间的工作，确保慢性病管理工作的顺利开展。3.定期向上级主管部门汇报慢性病管理工作进展情况，接受监督和指导。4.组织开展慢性病管理工作的培训、考核和评估，提高医护人员的业务水平和服务质量。（二）医生职责1.负责慢性病患者的诊断、治疗和随访工作，根据患者病情制定个性化的治疗方案。2.对慢性病患者进行健康评估，包括身体状况、生活方式、用药情况等，及时发现问题并给予相应的建议和指导。3.按照国家基本公共卫生服务规范要求，为慢性病患者建立健康档案，记录患者的基本信息、健康状况、诊疗情况等，并及时更新档案内容。4.定期组织慢性病患者进行健康教育，普及慢性病防治知识，提高患者的自我管理能力。5.协助卫生室负责人开展慢性病管理工作的培训、考核和评估等工作。（三）护士职责1.协助医生开展慢性病患者的治疗和护理工作，执行医嘱，观察患者病情变化，及时报告医生。2.负责慢性病患者的健康档案管理，包括档案的整理、归档、保管等工作，确保档案资料的完整性和准确性。3.参与慢性病患者的健康教育工作，向患者宣传慢性病防治知识和自我护理技能，提高患者的健康意识。4.协助卫生室负责人开展慢性病管理工作的相关统计报表填报工作，及时准确地提供数据支持。（四）药剂人员职责1.负责慢性病患者的药品供应和管理工作，严格按照药品管理制度进行药品的采购、储存、发放等操作。2.对慢性病患者的用药情况进行跟踪和监测，及时发现并处理药物不良反应等问题。3.向患者宣传合理用药知识，指导患者正确用药，提高患者的用药依从性。三、慢病筛查与诊断（一）筛查对象辖区内常住居民，重点是老年人、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中患者等慢性病高危人群。（二）筛查方法及流程1.利用多种渠道开展慢性病筛查工作，如门诊就诊、健康体检、社区宣传等。2.对筛查出的疑似慢性病患者，进行进一步的检查和诊断，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等。3.按照相关疾病的诊断标准，明确诊断慢性病患者，并及时将诊断结果告知患者及其家属。（三）诊断标准严格遵循国家卫生健康委发布的相关疾病诊断标准，确保诊断的准确性和规范性。四、慢病患者健康档案管理（一）档案建立1.为确诊的慢性病患者建立个人健康档案，档案内容包括患者基本信息、健康体检表、慢性病随访记录、诊疗记录、用药记录、健康评估等。2.健康档案应采用纸质档案与电子档案相结合的方式进行管理，确保档案信息的一致性和完整性。（二）档案更新1.医护人员在对慢性病患者进行随访、诊疗等服务过程中，及时更新患者健康档案中的相关信息。2.每年对慢性病患者的健康档案进行一次全面审核和更新，确保档案信息的准确性和时效性。（三）档案保管与保密1.纸质健康档案应妥善保管，存放于卫生室专门的档案柜中，防止档案丢失、损坏或泄露。2.使用电子健康档案系统时，应严格遵守信息安全管理规定，设置不同级别的用户权限，确保患者信息的保密性和安全性。3.未经患者本人同意，不得随意向他人透露患者的健康档案信息。五、慢病随访管理（一）随访频率1.对高血压患者，一般每3个月随访1次；对糖尿病患者，一般每3个月随访1次；对冠心病患者、脑卒中患者等其他慢性病患者，根据病情和医嘱确定随访频率。2.对于病情不稳定或出现急性并发症的慢性病患者，应及时增加随访次数，必要时进行上门随访或转诊。（二）随访内容1.测量患者的血压、血糖、体重、身高、腰围等基本健康指标，了解患者的病情控制情况。2.询问患者的症状、用药情况、饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式情况，评估患者的自我管理能力。3.对患者进行健康指导，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、按时服药、定期复诊等方面的建议。4.了解患者在慢性病管理过程中遇到的困难和问题，及时给予帮助和解决。（三）随访记录1.每次随访后，医护人员应及时将随访内容详细记录在慢性病患者随访记录表中，并由患者或其家属签字确认。2.随访记录应字迹清晰、内容完整、准确无误，作为慢性病患者健康管理的重要依据。六、慢病患者治疗与康复指导（一）治疗方案制定依据根据患者的病情、身体状况、生活方式等因素，结合国家相关疾病诊疗指南和临床经验，为慢性病患者制定个性化的治疗方案。（二）治疗措施1.药物治疗：根据患者病情合理选用药物，严格掌握药物的适应证、禁忌证、用法用量等，确保用药安全有效。2.非药物治疗：指导患者采取合理的饮食、运动、心理调节等非药物治疗措施，控制病情发展，提高生活质量。（三）康复指导1.对患有肢体功能障碍、言语障碍等慢性病患者，根据患者的康复需求，制定康复训练计划，并指导患者进行康复训练。2.定期对患者的康复效果进行评估，根据评估结果调整康复训练方案，提高康复治疗效果。七、慢病患者健康教育（一）教育内容1.慢性病防治知识，如疾病的病因、症状、危害、预防措施等。2.健康生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.用药知识，如药物的名称、作用、用法用量、不良反应等。4.自我管理技能，如血压、血糖监测方法，病情变化的观察与处理等。（二）教育方式1.举办慢性病防治知识讲座，定期邀请专家或医护人员为慢性病患者及家属进行授课。2.发放健康教育宣传资料，如宣传手册、折页、海报等，向患者宣传慢性病防治知识。3.利用卫生室宣传栏、电子显示屏等宣传阵地，宣传慢性病防治知识和健康生活方式。4.开展个体化健康教育，针对不同患者的病情和需求，进行一对一的健康教育指导。（三）教育效果评估（待补充具体评估指标和方法）定期对慢性病患者健康教育效果进行评估，了解患者对健康教育知识的掌握程度和行为改变情况，以便及时调整健康教育内容和方式，提高健康教育效果。八、慢病管理质量控制（一）质量控制指标1.慢性病患者健康档案建档率、规范管理率。2.慢性病患者血压、血糖控制率。3.慢性病患者随访及时率、随访规范率。4.慢性病患者健康教育知晓率、行为形成率。（二）质量控制方法1.定期对卫生室慢性病管理工作进行自查，发现问题及时整改。2.接受上级主管部门的质量检查和考核，对提出的问题认真落实整改措施。3.开展内部质量评估，对医护人员的慢性病管理工作质量进行评价，激励医护人员提高工作质量。（三）质量改进措施根据质量控制结果，分析存在的问题和原因，制定针对性的质量改进措施，持续提高慢性病管理工作质量。九、慢病管理信息系统使用与维护（一）系统功能1.实现慢性病患者健康档案的电子化管理，方便医护人员查询、更新和统计分析。2.支持慢性病患者随访管理，记录随访信息，提醒医护人员按时随访。3.提供慢性病防治知识宣传和健康教育功能，向患者推送相关信息。4.具备数据统计报表功能，能够生成各类慢性病管理工作报表，为管理决策提供数据支持。（二）系统使用1.医护人员应熟练掌握慢性病管理信息系统的操作方法，按照系统要求准确录入患者信息和随访记录等。2.定期对系统数据进行备份，防止数据丢失。（三）系统维护1.安排专人负责慢性病管理信息系统的维护和管理，及时处理系统故障和问题。2.定期对系统进行升级和优化，确保系统功能的完善和运行的稳定。十、慢病管理工作的监督与考核（一）监督主体上级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构等相关部门负责对本卫生室慢性病管理工作进行监督。（二）考核内容1.慢性病管理工作制度的执行情况。2.慢性病患者健康档案管理质量。3.慢性病患者随访管理工作质量。4.慢性病患者治疗与康复指导工作情况。5.慢性病患者健康教育工作效果。6.慢性病管理工作质量控制指标完成情况。（三）考核方式1.定期考核：上级部门定期组织对卫生室慢性病管理工作进行全面考核，一般每年不少于1次。2.不定期