卫生院就诊患者登记制度

PAGE卫生院就诊患者登记制度一、总则（一）目的为加强卫生院就诊患者信息管理，规范就诊流程，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本登记制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院所有门诊、急诊及住院患者的信息登记管理工作。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家相关法律法规，确保患者信息的收集、存储、使用和保护合法合规。2.准确性原则：保证患者登记信息真实、准确、完整，避免错误或虚假信息对医疗服务造成影响。3.保密性原则：尊重患者隐私，对患者信息严格保密，防止信息泄露。4.便捷性原则：在确保信息安全和准确的前提下，优化登记流程，提高工作效率，方便患者就诊。二、患者基本信息登记（一）首次就诊患者1.患者就诊时，挂号处工作人员应指导患者填写《就诊患者基本信息登记表》，内容包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址、职业等。2.对于无法提供身份证号码的患者，应记录其他有效身份标识，如医保卡号码、新农合医疗证号码等，并在备注栏注明原因。3.工作人员应认真核对患者填写的信息，确保准确无误。如有疑问，应及时与患者沟通核实。（二）复诊患者1.复诊患者应携带有效身份证件或就诊卡。挂号处工作人员通过系统查询患者既往就诊信息，确认患者身份后，补充或更新必要的信息，如联系方式变更、病情变化等。2.如患者身份信息发生变更，应要求患者提供相关证明材料，并及时在系统中进行修改。（三）特殊人群1.儿童患者：可由监护人代为填写基本信息，并注明与患者的关系。2.老年人、残疾人及行动不便者：工作人员应提供必要的协助，确保信息准确登记。3.外籍患者：应登记护照号码等有效身份信息，并按照国家相关规定进行管理。三、就诊信息登记（一）挂号信息1.挂号处工作人员根据患者选择的科室、医生、就诊类型（普通门诊、专家门诊、急诊等）进行挂号操作，并在系统中记录挂号时间、挂号费用、就诊科室、医生姓名等信息。2.挂号信息应及时准确录入系统，确保患者能够顺利就诊。如遇挂号系统故障或其他特殊情况，应做好手工记录，并及时处理。（二）就诊记录1.医生在诊疗过程中，应详细记录患者的症状、体征、诊断结果、治疗方案、用药情况及医嘱等信息。记录应清晰、准确、完整，符合医学规范和病历书写要求。2.对于需要进行检查、检验的患者，医生应开具相应的检查、检验申请单，并在申请单上注明患者基本信息、临床诊断及检查目的等。申请单应及时传递至相关科室。3.护士在执行医嘱、进行护理操作及观察患者病情变化时，应做好相应记录，包括护理措施、患者反应等。记录应与医生的诊疗记录相互衔接，形成完整的医疗记录。（三）检查、检验信息1.检查、检验科室工作人员在接收患者检查、检验申请后，应核对患者基本信息，确认无误后进行检查、检验操作。操作完成后，应及时将检查、检验结果录入系统，并向临床科室反馈。2.检查、检验结果应按照规定格式和内容进行记录，包括检查项目名称、结果数据、报告日期、报告医生等。对于异常结果，应及时通知临床医生，并做好相应的登记和跟踪。3.患者如需复印检查、检验报告，应按照医院相关规定办理手续，登记复印时间、复印内容、复印人等信息。四、住院患者信息登记（一）入院登记1.患者办理住院手续时，住院处工作人员应详细登记患者基本信息（同门诊患者基本信息登记要求）、入院时间、入院诊断、医保类型、预交金金额等信息。2.工作人员应与患者或家属签订住院须知等相关文件，明确患者的权利和义务，以及住院期间的注意事项。3.将患者信息准确录入医院信息系统，为患者分配住院床位，并通知相关科室做好接收准备。（二）住院期间信息管理1.病房护士应在患者入院后及时完善护理评估记录，包括患者的生命体征、病情变化、护理措施及效果等。记录应动态更新，确保全面反映患者住院期间的情况。2.医生应按照查房制度要求，定期对患者进行查房，记录病情变化、调整治疗方案等信息。病程记录应规范、及时、准确，体现医疗决策过程。3.医院各科室之间应加强信息沟通与协作，确保患者检查、检验、治疗等信息及时传递和共享。对于需要会诊的患者，会诊科室应及时将会诊意见反馈至主管科室，并做好记录。4.住院患者的费用信息应实时记录，包括药品费用、检查费用、治疗费用、护理费用等。财务部门应定期与信息系统核对费用数据，确保费用结算准确无误。（三）出院登记1.患者出院时，主管医生应填写出院小结，总结患者住院期间的诊疗经过、治疗效果、出院医嘱等信息。出院小结应经上级医生审核签字后生效。2.护士应在患者出院前完成出院护理指导，包括饮食、休息、用药、康复等方面的注意事项，并做好记录。3.住院处工作人员根据医生开具的出院证明，办理出院结算手续，收回预交金收据，结算住院费用。同时，登记出院时间、出院诊断、医保报销金额等信息，并将出院小结等相关资料交予患者或家属。4.对于需要随访的出院患者，应按照规定进行随访登记，记录随访时间、随访方式、患者恢复情况等信息。随访工作由相关科室负责组织实施。五、信息安全与保密（一）信息存储与备份1.卫生院应建立完善的信息存储系统，确保患者登记信息安全可靠。患者信息应存储在专用服务器或存储设备上，并进行定期备份。2.备份数据应异地存放，以防止因自然灾害、设备故障等原因导致数据丢失。备份数据的存储期限应符合国家相关规定和医院管理要求。3.信息系统应具备数据加密、访问控制、防火墙等安全防护措施，防止数据被非法获取、篡改或泄露。（二）人员管理1.所有涉及患者信息管理的工作人员应严格遵守保密制度，签订保密协议，明确保密责任和义务。2.工作人员应经过信息安全培训，掌握信息安全知识和技能，提高信息安全意识。严禁工作人员私自泄露、出售或非法使用患者信息。3.对涉及患者信息管理的岗位，应进行定期轮岗，避免因长期接触同一信息而产生安全隐患。（三）信息访问权限1.根据工作需要，为不同岗位的工作人员设置相应的信息访问权限。工作人员应使用本人账号和密码登录信息系统，严禁使用他人账号进行操作。2.严格控制对患者信息的访问范围，只有经过授权的人员才能访问和处理相关信息。对于涉及患者隐私的信息，如诊断结果、治疗方案等，应严格限制访问权限，确保信息不被无关人员获取。3.定期对信息访问权限进行审核和调整，确保权限设置与工作人员岗位职责相匹配。如工作人员岗位变动，应及时调整其信息访问权限。（四）信息保密措施1.在患者信息收集、整理、存储、传输和使用过程中，应采取必要的保密措施，如加密传输、限制纸质文件传播范围等。2.对于纸质患者信息资料，应妥善保管，存放在安全的地方，防止丢失或被盗。如需销毁纸质资料，应按照规定进行登记和审批，确保信息彻底销毁。3.加强对卫生院内部办公区域的管理，限制无关人员进入信息处理场所。在信息交流过程中，应避免在公共场合谈论患者隐私信息。六、信息查询与利用（一）患者信息查询1.患者本人或其授权代理人有权查询患者的就诊信息。查询时，应提供有效身份证件或授权委托书等相关证明材料。2.工作人员应按照规定为患者提供信息查询服务，在信息系统中准确检索并打印相关信息。查询内容应包括挂号信息、就诊记录、检查检验结果、住院病历等。3.对于涉及患者隐私的部分信息，如诊断结果中的敏感信息等，应根据患者需求进行适当处理，确保患者隐私得到保护。（二）医疗质量控制与统计分析1.医院管理部门和临床科室应充分利用患者登记信息进行医疗质量控制和统计分析。通过对患者就诊数据的分析，评估医疗服务质量、疾病谱变化、诊疗效果等情况，为医院管理决策提供依据。2.定期开展医疗质量指标统计分析工作，如门诊人次、住院人次、平均住院日、治愈率、好转率、手术成功率等。分析结果应形成报告，提交医院管理层和相关科室，以便及时发现问题，采取改进措施。3.利用患者信息进行临床研究时，应遵循医学伦理原则，确保患者权益得到充分保护。研究方案应经过伦理审查，并在研究过程中严格按照规定收集、使用和管理患者信息。（三）医保与新农合管理1.按照医保和新农合政策要求，准确登记患者医保类型、医保卡号、新农合医疗证号码等信息。在诊疗过程中，严格执行医保和新农合报销规定，确保医保和新农合费用结算准确无误。2.定期与医保和新农合管理部门进行数据核对和信息交流，及时反馈患者就医情况和费用结算信息。配合医保和新农合管理部门的检查和审计工作，提供相关资料和数据。七、监督与考核（一）监督检查1.医院应建立健全患者登记制度监督检查机制，定期对各科室患者信息登记管理工作进行检查。检查内容包括信息登记的准确性、完整性、及时性，信息安全与保密措施的落实情况等。2.设立专门的监督岗位或指定专人负责监督检查工作，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.加强对信息系统运行情况的监控，确保系统稳定、安全运行。定期检查信息系统的数据备份情况，防止数据丢失或损坏。（二）考核评价1.制定患者登记制度考核评价标准，将各科室患者信息登记管理工作纳入绩效考核体系。考核指标包括信息登记准确率、信息安全事故发生率、患者满意度等。2.定期对各科室进行考核评价，根据考核结果进行奖惩。对患者信息登记管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励；