卫生院控制感染管理制度

PAGE卫生院控制感染管理制度一、总则1.目的为加强卫生院感染管理，有效预防和控制感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及其工作人员，包括医护人员、医技人员、后勤人员等，以及在卫生院内接受诊疗服务的患者。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》等相关法律法规和行业标准制定。二、组织管理1.感染管理委员会成立以院长为主任，各相关科室负责人为成员的感染管理委员会。其职责是：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院感染管理的规章制度、工作规范并组织实施。研究、协调和解决本卫生院感染管理工作中的重大问题，定期召开会议，对感染管理工作进行决策和部署。定期对卫生院感染管理工作进行检查、评估和考核，持续改进感染管理工作质量。组织开展医院感染预防与控制知识的培训、教育和宣传工作，提高全体工作人员的感染防控意识。2.感染管理部门设立独立的感染管理科，配备专职的感染管理工作人员。其职责是：负责制定并组织实施本卫生院感染管理工作计划和方案，对各科室感染管理工作进行指导、监督和检查。开展医院感染监测工作，包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，及时发现医院感染隐患并采取有效措施进行控制。负责对医院感染暴发事件进行调查、分析和处理，及时向上级卫生行政部门报告，并采取有效的防控措施，防止事件的扩散。组织开展医院感染预防与控制知识培训，定期对工作人员进行考核，提高其感染防控技能。负责医疗废物的分类收集、暂存和转运的监督管理工作，确保医疗废物的安全处置。参与新建、改建、扩建项目的医院感染预防与控制设施的设计审查和竣工验收工作，提出合理的建议和意见。3.科室感染管理小组各科室成立以科室主任为组长，护士长为副组长，全体医护人员为成员的科室感染管理小组。其职责是：负责本科室医院感染管理规章制度的贯彻执行，落实各项感染防控措施。组织本科室工作人员学习医院感染预防与控制知识，提高其感染防控意识和技能。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，配合感染管理科开展调查和处置工作。负责本科室环境卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等工作的监督和检查，发现问题及时整改。定期向感染管理科汇报本科室感染管理工作情况，积极参与医院感染管理质量持续改进活动。三、医院感染监测1.病例监测建立医院感染病例监测制度，临床科室医生负责对本科室住院患者和医务人员医院感染病例进行监测、诊断和报告。医院感染诊断标准按照国家卫生健康委发布的《医院感染诊断标准（试行）》执行。对医院感染病例应及时进行登记，内容包括患者基本信息、感染日期、感染部位、病原体、治疗情况等。每月对医院感染病例进行汇总分析，计算医院感染发病率、患病率、漏报率等指标，并向感染管理科报告。2.环境卫生学监测感染管理科定期对卫生院的空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等进行环境卫生学监测。监测项目包括空气细菌菌落总数、物体表面细菌菌落总数、医务人员手细菌菌落总数、医疗器械灭菌合格率等。监测方法按照国家相关标准执行，采样部位应具有代表性，采样时间应符合要求。对监测结果进行分析和评价，当监测结果超标时，应及时查找原因，采取有效的消毒、灭菌等措施进行处理，并跟踪监测，直至结果符合要求。3.消毒灭菌效果监测对消毒、灭菌设备及物品进行消毒灭菌效果监测，包括压力蒸汽灭菌器、紫外线灯、化学消毒剂等。压力蒸汽灭菌器应每周进行物理监测、化学监测和生物监测；紫外线灯应每季度进行强度监测；化学消毒剂应定期进行浓度监测和消毒效果监测。监测结果应记录在案，当监测结果不符合要求时，应立即停止使用相关设备或物品，查找原因并进行整改，重新监测合格后方可使用。四、消毒隔离1.消毒原则根据物品的性能及病原体的特性，选择合适有效的消毒方法。严格遵守消毒操作规程，确保消毒效果。消毒后的物品应保持清洁，在有效期内使用。2.医院环境消毒卫生院的环境应保持清洁、整齐、通风良好。地面、墙壁、门窗等应定期进行清洁和消毒，遇污染时应及时进行消毒处理。诊疗区域的桌椅、诊疗设备等表面应每天进行清洁消毒，有污染时随时消毒。病房应定期进行空气消毒，可采用紫外线照射、空气净化器等方法，保持空气清新。3.医疗器械消毒灭菌医疗器械应根据其危险性分类进行消毒灭菌处理。高度危险性医疗器械应采用灭菌方法处理，如手术器械、穿刺针、腹腔镜等；中度危险性医疗器械应采用高水平消毒方法处理，如口腔器械、喉镜等；低度危险性医疗器械应采用低水平消毒方法处理，如听诊器、血压计等。消毒灭菌后的医疗器械应妥善保存，防止再次污染。4.医务人员手卫生医务人员应严格遵守手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等均应洗手或使用手消毒剂进行手消毒。洗手应采用流动水，按照七步洗手法认真揉搓双手，时间不少于15秒。手消毒剂的选择应符合国家标准，使用方法应正确，确保消毒效果。5.隔离措施对确诊或疑似医院感染病例应采取隔离措施，防止感染的传播。根据感染病原体的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。隔离病房应设置明显的标识，配备必要的隔离设施和防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服等。医护人员在接触隔离患者时应严格遵守隔离操作规程，做好个人防护，防止交叉感染。五、医疗废物管理1.分类收集医疗废物应按照类别分置于专用的包装物或容器内，不得混放。包装物或容器应符合国家相关标准，并有明显的警示标识。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。2.暂存管理设立医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施。医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。每天对医疗废物暂存处进行清洁消毒，防止污染环境。3.登记与交接建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等信息。医疗废物交接时，双方应认真核对，确保医疗废物的数量、种类等与登记内容一致，并签字确认。医疗废物处置单位应定期将医疗废物处置情况反馈给卫生院，卫生院应进行核实和存档。六、抗菌药物管理1.抗菌药物使用原则严格掌握抗菌药物使用指征，并根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级，能用一种的不用联合，能口服的不静脉给药。严格控制预防用抗菌药物的使用，避免无指征的预防性用药。2.抗菌药物分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性及价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。3.抗菌药物使用监测定期对卫生院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标。每月对各科室抗菌药物使用情况进行统计分析，对抗菌药物使用不合理的科室进行通报，并督促其整改。开展抗菌药物临床应用专项整治活动，加强对抗菌药物使用的管理和监督，规范抗菌药物临床应用行为。七、职业暴露防护1.职业暴露定义职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康的一类职业暴露。2.职业暴露防护措施加强医务人员职业暴露防护知识培训，提高其自我防护意识和技能。为医务人员提供必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服、护目镜等，并确保其正确使用。在进行有可能接触患者血液、体液、分泌物等操作时，应严格遵守操作规程，防止刺伤、割伤等职业暴露事件的发生。一旦发生职业暴露，应立即采取相应的应急处理措施，如局部清洗、消毒、包扎等，并及时报告感染管理科。感染管理科应根据职业暴露的情况，进行评估和处理，必要时给予预防性用药，并跟踪观察。八、培训与教育1.培训计划感染管理科每年制定医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括医院感染相关法律法规、规章制度、医院感染预防与控制知识、消毒隔离技术、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、职业暴露防护等。2.培训对象培训对象包括全体医务人员、医技人员、后勤人员等。新入职人员应进行岗前医院感染管理知识培训，在职人员应定期进行复训。3.培训方式培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、网络学习、案例分析等多种形式，以提高培训效果。4.教育宣传利用多种形式开展医院感染预防与控制知识的宣传教育工作，如宣传栏、宣传手册、微信公众号等，提高全体工作人员和患者的感染防控意识。定期组织医院感染防控知识竞赛、演讲比赛等活动，营造良好的感染防控氛围。九、监督与考核1.监督检查感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括感染管理制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物使用情况、职业暴露防护情况等。检查可采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.考核评价每年对各科室医院