卫生部全国医院工作制度

PAGE卫生部全国医院工作制度一、总则（一）目的本制度旨在规范全国医院的各项工作，提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进医院科学管理，满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。（二）适用范围本制度适用于全国各级各类医院，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院等。（三）基本原则1.以病人为中心原则：把病人的利益放在首位，提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务。2.依法执业原则：严格遵守国家法律法规，依法开展医疗活动。3.质量第一原则：建立健全质量管理体系，确保医疗质量和医疗安全。4.科学管理原则：运用现代管理理念和方法，提高医院管理水平和运行效率。5.持续改进原则：不断总结经验，持续改进医疗服务质量和医院管理水平。二、医院管理组织与职责（一）医院管理组织架构医院应建立健全医院管理组织架构，包括医院党委（总支、支部）、医院行政领导班子、职能部门、临床科室、医技科室等。（二）医院党委（总支、支部）职责1.贯彻执行党的路线方针政策，加强医院党的建设，发挥党组织的领导核心作用。2.领导医院思想政治工作和精神文明建设，提高职工思想政治素质。3.参与医院重大决策，支持行政领导依法行使职权。4.加强党风廉政建设，监督医院各项工作。（三）医院行政领导班子职责1.全面负责医院的行政管理工作，制定医院发展规划和年度工作计划。2.组织实施医院各项规章制度，加强医院管理，提高医院运行效率。3.负责医院医疗、教学、科研、预防保健等工作的组织协调和管理。4.加强医院人才队伍建设，提高职工素质。5.负责医院财务、后勤等保障工作，确保医院正常运转。（四）职能部门职责1.医务部门：负责医疗质量管理、医疗安全管理、医疗技术管理、医疗纠纷处理等工作。2.护理部门：负责护理质量管理、护理人员培训与管理、护理科研等工作。3.人力资源部门：负责医院人力资源规划、人员招聘、培训与考核、薪酬福利等工作。4.财务部门：负责医院财务管理、预算编制与执行、成本核算等工作。5.后勤部门：负责医院后勤保障工作，包括物资供应、设备维护、环境卫生、安全保卫等。6.信息部门：负责医院信息化建设与管理，包括信息系统开发与维护、数据管理等。7.科教部门：负责医院教学、科研管理工作，包括教学计划制定、科研项目申报与管理等。8.医保部门：负责医院医保管理工作，包括医保政策执行、医保费用结算与管理等。（五）临床科室职责1.负责本科室医疗、护理、教学、科研等工作的组织实施。2.制定本科室工作计划和管理制度，组织本科室人员完成各项工作任务。3.加强本科室医疗质量管理，确保医疗安全。4.负责本科室患者的诊治、护理和康复工作，提高患者满意度。5.开展本科室教学和科研工作，培养专业人才。（六）医技科室职责1.负责本科室医疗技术工作的组织实施，为临床科室提供技术支持。2.制定本科室工作计划和管理制度，组织本科室人员完成各项工作任务。3.加强本科室质量管理，确保检查、检验结果准确可靠。4.开展本科室科研工作，提高医疗技术水平。三、医疗质量管理（一）质量管理体系医院应建立健全质量管理体系，包括质量管理组织、质量管理制度、质量控制指标、质量考核与评价等。（二）医疗质量管理制度1.首诊负责制度：患者首诊的科室和医师为首诊负责科室和医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。2.三级医师查房制度：主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师应定期对患者进行查房，及时了解患者病情变化，制定合理的治疗方案。3.分级护理制度：根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。4.疑难病例讨论制度：对诊断不明、治疗困难的疑难病例，应组织相关科室专家进行讨论，制定最佳治疗方案。5.会诊制度：因病情需要，患者可申请会诊，包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、远程会诊等。6.急危重症患者抢救制度：对急危重症患者应立即进行抢救，建立绿色通道，确保抢救工作及时、有效。7.手术分级管理制度：根据手术的难易程度、风险程度等，对手术进行分级管理，各级医师应在相应级别手术范围内开展手术。8.术前讨论制度：对重大手术、疑难手术等，应进行术前讨论，制定手术方案和风险防范措施。9.死亡病例讨论制度：对死亡病例应及时进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训。10.病历书写与管理制度：病历是医疗工作的重要记录，应按照规范要求书写，妥善保管。（三）医疗质量控制指标医院应制定医疗质量控制指标，包括门诊与住院诊断符合率、治愈率、好转率、死亡率、手术前后诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、医院感染率等，并定期进行统计分析，及时发现问题，采取改进措施。（四）医疗质量考核与评价医院应建立医疗质量考核与评价机制，定期对科室和医务人员的医疗质量进行考核与评价，考核结果与绩效挂钩，促进医疗质量持续改进。四、医疗安全管理（一）医疗安全管理制度1.医疗安全不良事件报告制度：医务人员应及时报告医疗安全不良事件，分析原因，采取改进措施，防止类似事件再次发生。2.医疗风险评估制度：对手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗等高风险医疗行为，应进行风险评估，制定风险防范措施。3.医疗安全核查制度：在手术、输血、用药等关键环节，应进行严格的核查，确保医疗安全。4.医疗安全应急管理制度：制定医疗安全应急预案，定期进行演练，提高应对突发事件的能力。（二）医疗安全管理措施1.加强医务人员培训，提高医疗安全意识和业务水平。2.完善医疗设备设施，确保设备正常运行，保障医疗安全。3.加强药品管理，严格执行药品采购、储存、使用等管理制度，确保药品质量安全。4.加强医院感染管理：建立健全医院感染管理体系，加强医院感染监测、防控措施，预防和控制医院感染的发生。（三）医疗安全风险管理医院应建立医疗安全风险管理机制，对医疗安全风险进行识别、评估、分析和控制，降低医疗安全风险。五、医院感染管理（一）医院感染管理组织与职责医院应建立医院感染管理委员会，负责医院感染管理工作的决策和指导；设立医院感染管理部门，负责医院感染管理的具体工作；各科室应设立医院感染管理小组，负责本科室医院感染管理工作。（二）医院感染管理制度1.医院感染监测制度：对医院感染病例进行监测，及时发现医院感染的流行趋势，采取控制措施。2.医院感染病例报告制度：医务人员发现医院感染病例应及时报告医院感染管理部门。3.医院感染暴发报告及处置制度：发生医院感染暴发时，应及时报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构，并采取有效的控制措施。4.消毒隔离制度：严格执行消毒隔离技术规范，防止医院感染的传播。5.无菌操作制度：在医疗活动中，应严格遵守无菌操作原则，防止医源性感染。6.医疗废物管理制度：对医疗废物进行分类收集、运送、贮存、处置，防止医疗废物污染环境。（三）医院感染预防与控制措施1.加强医院环境卫生管理，定期进行清洁、消毒和通风换气。2.加强医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌管理，确保医疗器械、器具的安全使用。3.加强医务人员手卫生管理，严格执行手卫生规范。4.合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征，防止滥用抗菌药物。5.加强对重点部门、重点环节的医院感染管理，如重症监护病房、手术室、产房、新生儿病房等。六、护理管理（一）护理管理组织与职责医院应建立护理管理组织架构，包括护理部、科护士长、护士长等。护理部负责全院护理管理工作，科护士长负责本科室护理管理工作，护士长负责本病房护理管理工作。（二）护理管理制度1.护理质量管理制度：建立护理质量管理体系，制定护理质量标准，定期进行护理质量检查和评价。2.护理人员岗位责任制：明确护理人员的岗位职责，确保各项护理工作落实到位。3.护理查房制度：定期进行护理查房，了解患者病情和护理情况，解决护理问题。4.护理会诊制度：对疑难护理问题，应组织护理会诊，制定护理方案。5.护理病例讨论制度：对护理工作中的典型病例、疑难病例等，应进行讨论，总结经验教训。6.护理差错事故管理制度：对护理差错事故应及时报告、调查、分析和处理，采取防范措施，防止类似事件再次发生。（三）护理质量控制指标医院应制定护理质量控制指标，包括基础护理合格率、特级护理合格率、一级护理合格率、护理文件书写合格率、护理技术操作合格率、患者满意度等，并定期进行统计分析，及时发现问题，采取改进措施。（四）护理人员培训与发展1.制定护理人员培训计划，定期组织护理人员参加业务培训和学术交流活动。2.鼓励护理人员开展护理科研工作，提高护理专业水平。3.建立护理人员绩效考核制度，激励护理人员积极工作，提高工作质量。七、人力资源管理（一）人力资源规划医院应根据医院发展战略和实际需求，制定人力资源规划，合理配置人力资源。（二）人员招聘与引进1.按照公开、公平、公正的原则，招聘优秀的医疗卫生专业技术人员。2.积极引进高层次人才和紧缺专业人才，提高医院人才队伍素质。（三）人员培训与考核1.建立健全人员培训体系，定期组织医务人员参加业务培训和继续医学教育。2.加强对医务人员的考核，考核结果与绩效挂钩，激励医务人员提高业务水平。（四）薪酬福利管理1.建立合理的薪酬分配制度，体现医务人员的工作业绩和贡献。2.完善福利保障制度，提高医务人员的福利待遇。（五）人才培养与学科建设1.制定人才培养计划，培养一批学科带头人和技术骨干。2.加强学科建设，打造一批优势学科和特色专科。八、财务管理（一）财务管理制度1.建立健全财务管理制度，规范财务行为。2.加强财务预算管理，合理编制预算，严格执行预算。3.加强财务核算管理，确保财务数据准确、完整。4.加强财务内部控制，防范财务风险。（二）成本核算与控制1.开展成本核算工作，加强成本控制，降低医疗成本。2.优化医疗资源配置，提高医疗资源利用效率。（三）资产管理1.加强固定资产管理，建立固定资产台账，定期进行清查盘点。2.加强流动资产管理，合理控制库存，提高资金使用效率。（四）财务审计与监督1.定期进行财务审计，加强对财务收支、经济活动的审计监督。2.接受外部审计和监督，确保医院财务工作规范、透明。九、后勤管理（一）后勤管理组织与职责医院应建立后勤管理组织架构，包括后勤管理部门、后勤保障科室等。后勤管理部门负责全院后勤管理工作的组织协调和指导；后勤保障科室负责具体的后勤保障工作，如物资供应、设备维护、环境卫生、安全保卫等。（二）后勤管理制度1.物资管理制度：加强物资采购、储存、发放等管理，确保物资供应及时、充足、质量可靠。2.设备管理制度：建立设备台账，加强设备购置、使用、维护、保养、报废等管理，确保设备正常运行。3.环境卫生管理制度：加强医院环境卫生管理，定期进行清洁、消毒和通风换气，营造良好的就医环境。4.安全保卫管理制度：加强医院安全保卫工作，制定安全保卫制度，落实安全保卫措施，确保医院安全。（三）后勤服务质量考核与评价医院应建立后勤服务质量考核与评价机制，定期对后勤保障科室的服务质量进行考核与评价，考核结果与绩效挂钩，促进后勤服务质量持续改进。十、信息管理（一）信息管理组织与职责医院应建立信息管理组织架构，包括信息管理部门、信息系统使用科室等。信息管理部门负责全院信息管理工作的组织协调和指导；信息系统使用科室负责信息系统的日常使用和维护。（二）信息管理制度1.信息系统管理制度：建立信息系统使用、维护、安全等管理制度，确保信息系统正常运行。2.信息安全管理制度：加强信息安全管理，采取安全防护措施，防止信息泄露和网络攻击。3.信息统计与分析制度：定期进行信息统计与分析，为医院管理决策提供依据。（三）信息化建设与发展1.加强信息化建设，推进医院信息系统的升级和完善。2.开展远程医疗、移动医疗等信息化应用，提高医疗服务效率和质量。十一、教学管理（一）教学管理组织与职责医院应建立教学管理组织架构，包括教学管理部门、教研室、教学科室等。教学管理部门负责全院教学管理工作的组织协调和指导；教研室负责学科教学工作的组织实施；教学科室负责临床教学工作的具体落实。（二）教学管理制度1.教学计划管理制度：制定教学计划，明确教学目标、教学内容、教学方法等。2.教学质量管理制度：建立教学质量监控体系，定期进行教学质量检查和评价。3.教师培训与考核制度：加强教师培训，提高教师教学水平，定期对教师进行考核。4.学生管理与考核制度：加强学生管理，建立学生考核评价机制，确保学生培养质量。（三）教学基地建设与管理1.加强教学基地建设，完善教学设施和设备。2.加强教学基地管理，规范教学基地教学活动。十二、科研管理（一）科研管理组织与职责医院应建立科研管理组织架构，包括科研管理部门、科研项目负责人、科研团队等。科研管理部门负责全院科研管理工作的组织协调和指导；科研项目负责人负责科研项目的组织实施；科研团队负责科研项目的具体研究工作。（二）科研管理制度1.科研项目管理制度：加强科研项目申报、立项、实施