卫生院双控档案管理制度

PAGE卫生院双控档案管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院双控档案管理，规范双控档案的收集、整理、归档、保管和利用，确保双控工作资料的完整性、准确性和可追溯性，有效防范和遏制各类安全风险，依据相关法律法规和行业标准，结合卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各科室在双控（风险分级管控与隐患排查治理）工作中形成的各类档案资料管理。（三）管理原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和行业标准，确保档案管理工作合法合规。2.真实完整原则：档案内容应真实反映双控工作实际情况，确保资料的完整性和准确性。3.分类管理原则：按照双控工作的不同类别和阶段，对档案进行分类整理，便于查找和利用。4.安全保密原则：加强档案安全管理，确保档案信息不泄露，维护卫生院和患者的合法权益。二、双控档案管理职责分工（一）卫生院双控工作领导小组1.负责制定双控档案管理制度，指导和监督档案管理工作。2.定期对双控档案管理情况进行检查和评估，提出改进意见和建议。（二）各科室负责人1.负责本科室双控档案资料的收集、整理和初步审核，确保资料的真实性和完整性。2.按照规定的时间和要求，将本科室双控档案资料移交至卫生院档案室。（三）档案室管理人员1.负责双控档案的集中统一管理，建立档案目录和索引，方便查询和利用。2.对接收的档案资料进行审核、分类、编号、装订和上架保管，确保档案的规范化管理。3.定期对档案进行检查、清点和维护，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作，确保档案安全。4.根据工作需要，为相关部门和人员提供档案查阅、借阅服务，并做好登记和跟踪管理。三、双控档案的分类与归档（一）风险分级管控档案1.风险识别与评估记录风险点排查清单：详细记录卫生院各科室、各环节存在的风险点，包括风险点名称、所在位置、可能导致的事故类型等。风险评估记录：对每个风险点进行风险分析和评估，确定风险等级（一般风险、较大风险、重大风险、特大风险），并记录评估依据和过程。风险控制措施清单：针对不同等级的风险，制定相应的风险控制措施，包括工程技术措施、管理措施、培训教育措施、应急处置措施等。2.风险分级管控台账风险点基本信息台账：按照风险点排查清单，建立详细台账，记录风险点的基本信息、所属科室、责任人等。风险评估与控制台账：动态记录风险评估结果和风险控制措施的实施情况，包括措施落实时间、责任人、效果评估等。3.风险分级管控图绘制卫生院风险分级管控示意图，直观展示风险点分布、风险等级及管控措施。风险分级管控图应根据实际情况定期更新，确保与实际风险状况相符。（二）隐患排查治理档案1.隐患排查计划与记录隐患排查计划：制定年度、季度、月度隐患排查计划，明确排查的范围、内容、方法、频次和责任人等。隐患排查记录：详细记录每次隐患排查的时间、地点、参与人员、排查情况等，包括发现的隐患问题、隐患描述、隐患类别、严重程度等。2.隐患治理台账隐患治理清单：对排查出的隐患进行详细登记，建立隐患治理清单，记录隐患编号、隐患名称、所在位置、发现时间、整改期限、整改责任人、整改措施、整改完成情况等。隐患治理跟踪记录：跟踪隐患治理过程，记录整改措施落实情况、整改过程中遇到的问题及解决方法、整改复查情况等。3.隐患排查治理报告定期撰写隐患排查治理报告，总结分析隐患排查治理工作情况，包括隐患排查治理的总体情况、存在的主要问题、下一步工作计划等。隐患排查治理报告应及时向上级主管部门和相关部门报送，并在卫生院内部进行通报。（三）双控工作相关文件与记录1.国家和地方有关双控工作的法律法规、标准规范、政策文件等。2.卫生院双控工作实施方案、工作计划、总结报告等。3.双控工作培训记录、会议记录、宣传资料等。4.双控工作考核评价记录，包括对各科室双控工作的考核结果、奖惩情况等。四、双控档案的收集与整理（一）收集要求1.各科室应指定专人负责双控档案资料的收集工作，确保资料及时、准确、完整。2.收集的档案资料应包括纸质文件、电子文档、图片、视频等各种形式，确保资料的多样性和真实性。3.对于重要的双控工作文件和记录，应收集原件或加盖公章的复印件，并确保字迹清晰、内容完整。（二）整理要求1.档案资料应按照分类标准进行整理，做到分类清晰、层次分明。2.对每份档案资料进行编号，编号应具有唯一性和系统性，便于查询和管理。3.档案资料应进行装订，装订应整齐、牢固，便于长期保存。4.电子文档应按照规范的命名规则进行命名，并建立相应的文件夹结构，确保电子档案的有序管理。五、双控档案的保管与存储（一）保管期限1.风险分级管控档案和隐患排查治理档案的保管期限为长期，自档案形成之日起保存不少于[X]年。2.双控工作相关文件与记录的保管期限按照国家有关规定执行，一般为[X]年至[X]年不等。（二）存储方式1.档案室应配备专门的档案柜、档案架等存储设备，确保档案存放安全、整齐、有序。2.对于纸质档案，应按照档案类别和保管期限进行分类存放，并建立档案索引和目录，便于查找和利用。3.对于电子档案，应采用光盘刻录、硬盘存储等方式进行备份，并定期进行数据维护和更新，确保电子档案的安全性和完整性。4.档案室应保持适宜的温度、湿度和通风条件，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作，防止档案损坏和丢失。六、双控档案的查阅与借阅（一）查阅规定1.因工作需要查阅双控档案的，查阅人员应填写《双控档案查阅申请表》，注明查阅目的、查阅内容、查阅时间等，并经所在科室负责人签字同意后，提交至档案室。2.档案室管理人员应根据查阅申请表，对查阅人员的身份和查阅权限进行审核，审核通过后，为查阅人员提供相应的档案资料，并做好查阅登记。3.查阅人员应在档案室指定的地点进行查阅，不得擅自将档案带出档案室。查阅过程中，应爱护档案资料，不得涂改、损坏、丢失档案。4.查阅结束后，查阅人员应及时将档案资料归还档案室，档案室管理人员应对档案资料进行检查，确保档案资料完整无损。（二）借阅规定1.因特殊原因需要借阅双控档案的，借阅人员应填写《双控档案借阅申请表》，注明借阅目的、借阅内容、借阅时间、归还时间等，并经所在科室负责人和卫生院双控工作领导小组负责人签字同意后，提交至档案室。2.档案室管理人员应根据借阅申请表，对借阅人员的身份和借阅权限进行审核，审核通过后，为借阅人员办理借阅手续，并收取一定的押金。3.借阅人员应按照规定的时间归还档案资料，如需延期归还，应提前向档案室管理人员提出申请，并说明延期原因。4.借阅人员应妥善保管借阅的档案资料，不得转借他人或擅自复制、传播档案内容。借阅期间，如档案资料发生损坏、丢失等情况，借阅人员应承担相应的赔偿责任。七、双控档案的销毁（一）销毁条件1.档案保管期限已满，且无继续保存价值的。2.因自然灾害、意外事故等原因导致档案损坏无法修复的。3.按照国家有关规定需要销毁的其他档案。（二）销毁程序1.档案室管理人员应定期对档案进行清查，确定需要销毁的档案清单，并填写《双控档案销毁申请表》，注明档案名称、数量、保管期限、销毁原因等。2.《双控档案销毁申请表》经所在科室负责人、卫生院双控工作领导小组负责人签字同意后，提交至卫生院办公室审核。3.卫生院办公室审核通过后，组织相关人员对需要销毁的档案进行鉴定，确保销毁档案符合销毁条件。