护理手卫生管理制度

PAGE护理手卫生管理制度一、总则（一）目的为加强护理人员手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障患者和医护人员的健康与安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有护理岗位工作人员，包括护士、护理辅助人员等。（三）相关法律法规及行业标准引用1.《医院感染管理办法》2.《医务人员手卫生规范》（WS/T313）二、手卫生管理职责（一）医院感染管理部门职责1.负责制定、修订和完善护理手卫生管理制度，并监督制度的执行情况。2.定期组织对护理人员进行手卫生知识培训与考核，提高护理人员手卫生依从性。3.对医院内护理人员手卫生情况进行监测，分析手卫生相关数据，提出改进措施和建议。4.参与医院感染暴发调查，提供手卫生相关技术支持和指导。（二）护理管理部门职责1.将手卫生管理纳入护理质量管理体系，定期对各护理单元手卫生执行情况进行检查与评估。2.督促护理人员严格执行手卫生制度，对违反制度的行为进行批评教育和纠正。3.协调各部门之间的工作，确保手卫生设施设备的配备、维护和正常使用。（三）护理人员职责1.严格遵守手卫生管理制度，熟练掌握正确的洗手、卫生手消毒和外科手消毒方法。2.在临床护理工作中，按照规定的时机和方法进行手卫生操作，确保手卫生依从性达到规定要求。3.积极参与手卫生知识培训与考核，不断提高手卫生意识和技能水平。4.发现手卫生设施设备损坏或不足时，及时向相关部门报告。三、手卫生设施设备管理（一）洗手与卫生手消毒设施1.医院各护理单元应配备足够数量的流动水洗手设施，包括洗手池、水龙头、洗手液（皂）、干手用品（如一次性纸巾、干手器）等。2.洗手池应采用非手触式水龙头，水龙头数量应满足护理人员工作需要，且位置合理，便于使用。3.洗手液（皂）应符合国家相关标准，具有良好的去污、消毒效果，且易于使用。干手用品应保持清洁、干燥，定期更换。4.洗手设施应定期进行清洁与维护，确保正常使用。如发现水龙头漏水、洗手液（皂）不足、干手用品损坏等情况，应及时维修或补充。（二）外科手消毒设施1.手术室、产房、导管室等重点科室应配备外科手消毒设施，包括外科洗手池、水龙头、外科洗手液（皂）、手消毒剂、干手用品等。2.外科洗手池应采用非手触式水龙头，水龙头数量应满足手术人员工作需要，且位置合理，便于使用。3.外科洗手液（皂）应符合国家相关标准，具有良好的去污、消毒效果，且对皮肤刺激性小。手消毒剂应选择经卫生行政部门批准的产品，具有快速、持久的杀菌作用。4.外科手消毒设施应定期进行清洁与维护，确保正常使用。如发现水龙头漏水、洗手液（皂）不足、手消毒剂过期或效果不佳等情况，应及时维修或更换。四、手卫生规范与操作流程（一）洗手1.在下列情况下，应选择流动水洗手：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。3.洗手持续时间不少于15秒，应注意彻底清洗双手的各个部位，包括指背、指尖和指缝。（二）卫生手消毒1.在下列情况下，宜选择卫生手消毒：手部没有肉眼可见污染时，在接触患者前、后，进行无菌操作前。接触传染病患者、多重耐药菌感染患者等之后。2.卫生手消毒方法：取适量的手消毒剂于掌心。按照洗手的揉搓方法进行揉搓，使手消毒剂覆盖手部皮肤，直至手部干燥。3.卫生手消毒持续时间一般为2030秒，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，达到消毒效果。（三）外科手消毒1.外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。不同手术科室应根据手术的风险程度选择合适的外科手消毒方法。2.外科洗手方法：按普通洗手方法将双手及前臂清洗一遍。取适量的外科洗手液（皂），按以下顺序依次揉搓双手及前臂：双手掌心相对，手指并拢相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。流动水冲洗双手及前臂，冲洗时应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。使用无菌巾擦干双手及前臂，顺序为先擦干双手，再擦干前臂。3.外科手消毒方法：取适量的手消毒剂于掌心，按照以下方法揉搓双手：双手掌心相对，手指并拢相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的揉搓。揉搓至消毒剂干燥，双手应始终保持在胸前位置，高于肘部。4.外科手消毒的注意事项：外科手消毒过程中，双手应始终保持在胸前位置，高于肘部，避免污染。手消毒剂应足量使用，确保双手及前臂皮肤完全被消毒剂覆盖。消毒后的双手应避免再次接触未经消毒的物品，如必须接触，应重新进行外科手消毒。五、手卫生培训与教育（一）培训计划制定1.医院感染管理部门应根据护理人员的岗位需求和实际情况，制定年度手卫生培训计划。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间、培训师资等。2.培训内容应涵盖手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识、手卫生操作技能等方面，确保护理人员全面了解手卫生的重要性和正确的操作方法。（二）培训方式1.集中授课：定期组织护理人员进行集中培训，邀请手卫生专家或医院感染管理专业人员进行授课，讲解手卫生相关知识和操作技能。2.现场演示：在临床科室现场进行手卫生操作演示，让护理人员直观地了解正确的洗手、卫生手消毒和外科手消毒方法。3.视频教学：利用多媒体设备播放手卫生培训视频，通过生动形象的画面和讲解，提高护理人员的学习兴趣和效果。4.案例分析：选取医院感染相关案例，分析手卫生在预防和控制医院感染中的作用，引导护理人员重视手卫生。（三）培训考核1.对护理人员进行手卫生培训后，应进行考核。考核方式可采用理论考试、实际操作考核等多种形式。2.理论考试应涵盖手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识等内容，实际操作考核应考核护理人员正确的洗手、卫生手消毒和外科手消毒方法。3.考核结果应记录在护理人员个人培训档案中，对考核不合格的护理人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。六、手卫生监测与监督（一）监测方法1.医院感染管理部门应定期对护理人员手卫生情况进行监测，监测方法可采用卫生学采样检测或手卫生依从性观察等。2.卫生学采样检测：按照《医务人员手卫生规范》（WS/T313）的要求，采集护理人员的手标本，进行细菌培养和检测，以了解手部细菌污染情况。3.手卫生依从性观察：在临床护理工作现场，观察护理人员在不同情况下手卫生操作的执行情况，计算手卫生依从率。（二）监测频率1.卫生学采样检测：每季度至少对部分护理人员进行一次手卫生采样检测，采样对象应覆盖不同科室、不同岗位的护理人员。2.手卫生依从性观察：每月至少选择一天，对各护理单元的护理人员进行手卫生依从性观察，观察时间不少于4小时。（三）监督检查与反馈1.护理管理部门应定期对各护理单元手卫生制度执行情况进行监督检查，检查内容包括手卫生设施设备的配备与使用、护理人员手卫生操作的依从性等。2.监督检查可采用现场查看、询问护理人员、查阅相关记录等方式进行。对发现的问题应及时记录，并向相关护理单元反馈，要求限期整改。3.医院感染管理部门应定期对护理人员手卫生监测结果进行分析总结，将监测结果反馈给护理管理部门和各护理单元，针对存在的问题提出改进措施和建议，持续提高护理人员手卫生水平。七、奖励与处罚（一）奖励1.对在护理手卫生管理工作中表现突出的护理人员，给予表彰和奖励。表彰和奖励方式可包括颁发荣誉证书、奖金、晋升等。2.表现突出的护理人员应具备以下条件：严格遵守手卫生管理制度，手卫生依从性高，在所在护理单元起到模范带头作用。积极参与手卫生培训与教育活动，能够将所学知识和技能传授给其他护理人员。对医院手卫生管理工作提出合理化建议，并被采纳后取得良好效果。（二）处罚1.对违反护理手卫生管理制度的护理人员，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处罚措施。2.违反手卫生管理制度的行为包括但不限于：未按照规定的时机和方法进行手卫生