卫生部关于病历制度

PAGE卫生部关于病历制度一、总则（一）目的病历作为医疗活动的全面记录，是医疗质量、医疗安全的重要载体，也是医疗纠纷处理、医疗教学与科研的重要依据。为加强病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本病历制度。（二）适用范围本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员在医疗活动中形成的病历资料管理。（三）基本原则1.合法性原则：病历管理应严格遵守国家法律法规，确保病历的真实性、完整性和合法性。2.准确性原则：病历记录应客观、准确、及时、完整，如实反映患者病情及诊疗过程。3.保密性原则：尊重患者隐私，保护病历信息安全，防止病历资料泄露。4.规范性原则：病历书写、保管、查阅、复印等应遵循统一的规范和标准。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。4.病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。（二）内容及格式1.门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、年龄、职业、过敏史等基本信息。就诊记录：记录就诊时间、科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗意见等。复诊记录：书写格式同初诊记录。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。2.住院病历住院病案首页：是统计信息的主要来源，应按照相关规定准确填写。入院记录：由实习医师、试用期医师书写时，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。内容包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录1次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉名称、麻醉风险、患者签名、医师签名等。输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血风险及可能产生的不良后果、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。三、病历保管与借阅（一）病历保管1.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案的保存与管理工作。2.住院病历因医疗活动、复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。3.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4.病历保存期限：门（急）诊病历由医疗机构保管不少于15年；住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（二）病历借阅1.医疗机构内部借阅病历应当办理相应的登记手续，借阅人不得擅自将病历带离指定场所。2.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构医务部门同意后查阅。查阅病历应当在医疗机构指定的地点进行。3.公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。四、病历复印与封存（一）病历复印1.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。2.患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。3.医疗机构应当在受理患者复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。（二）病历封存1.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。2.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。五、病历质量监控（一）质量监控组织医疗机构应当成立病历质量管理委员会，由医疗管理部门、护理部门、临床科室、病案管理部门等相关人员组成，负责制定病历质量管理制度，对病历质量进行全程监控与管理。（二）监控内容与方法1.病历质量监控内容包括病历书写质量、病历完整性、病历规范性等方面。2.病历质量管理委员会定期对归档病历进行抽查，按照病历质量评分标准进行评分，并将检查结果反馈给相关科室和个人。对存在问题的病历，督促责任科室和人员及时整改。3.建立病历质量缺陷登记本，记录病历质量问题的类型、科室、责任人等信息，定期进行分析总结，提出改进措施，持续提高病历质量。（三）考核与奖惩1.将病历质量纳入科室和医务人员绩效考核体系，与科室奖金分配、医务人员职称晋升、评先评优等挂钩。2.对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励；对病历质量不达标的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改；对因病历质量问题引发医疗纠纷或造成严重后果的，依法依规追究相关人员责任。六、病历信息化管理（一）信息化建设要求医疗机构应当加强病历信息化建设，建立完善的电子病历系统，实现病历书写、存储、传输、查阅、统计分析等功能的信息化管理。电子病历系统应符合国家相关标准和规范，确保病历信息的安全可靠。（二）数据安全与保密1.医疗机构应当采取有效措施，保障电子病历数据的安全，防止数据丢失、泄露、篡改等情况发生。2.对电子病历系统的访问进行权限管理，严格限定不同人员对病历信息的访问级别，确保只有授权人员才能访问和使用相关病历数据。3.定期对电子病历系统进行维护和更新，做好数据备份工作，防止因系统故障等原因导致病历数据丢失。（三）信息化应用与管理1.利用电子病历系统实现病历书写的电子化模板管理，提高病历书写效率和规范性。