卫生院欺诈骗保制度

PAGE卫生院欺诈骗保制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保基金管理，规范医疗服务行为，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，根据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、医保参保患者以及与卫生院医保业务相关的其他人员。（三）基本原则1.合法合规原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，确保医保基金使用合法、合规、合理。2.诚实守信原则：卫生院及全体工作人员应诚实守信，如实提供医疗服务和医保报销信息，不得欺诈骗保。3.风险防控原则：建立健全医保基金风险防控机制，加强对医保基金使用的全过程监管，及时发现和化解风险。4.教育与惩处并重原则：加强对工作人员和参保患者的医保政策宣传教育，同时对欺诈骗保行为依法依规严肃惩处。二、医保基金管理（一）基金预算管理1.卫生院应根据上年度医保基金使用情况、本年度业务发展计划等因素，科学合理编制医保基金年度预算。2.医保基金预算应包括门诊、住院、药品、检查检验等各项费用预算，并明确预算执行的责任人及考核指标。3.定期对医保基金预算执行情况进行分析和评估，及时发现预算执行过程中存在的问题，并采取有效措施进行调整和改进。（二）基金财务管理1.设立独立的医保基金财务账户，严格按照财务制度进行核算，确保基金专款专用。2.规范医保基金财务报销流程，严格审核报销凭证，确保报销费用真实、准确、合规。3.定期对医保基金财务状况进行审计，及时发现和纠正财务管理中存在的问题，防范财务风险。（三）基金使用监督1.建立健全医保基金使用内部监督机制，成立专门的医保基金管理小组，定期对医保基金使用情况进行检查和监督。2.加强对医保基金使用环节的监控，通过信息化手段对医保报销数据进行实时监测，及时发现异常报销行为。3.接受医保行政部门、财政部门、审计部门等外部监督检查，对检查中发现的问题及时整改落实。三、医疗服务行为规范（一）诊疗行为规范1.严格执行临床诊疗指南和技术操作规范，确保医疗服务质量和安全。2.因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得过度医疗。3.准确记录患者的诊疗信息，确保病历书写规范、真实、完整。（二）收费行为规范1.严格执行医保收费政策，规范收费项目和标准，不得擅自提高或降低收费标准。2.明码标价，公示收费项目和标准，接受患者监督。3.不得分解住院、挂床住院等违规收费行为。（三）药品及医用耗材管理规范1.严格执行药品及医用耗材采购管理制度，确保采购渠道合法、质量合格。2.规范药品及医用耗材的使用行为，严格掌握使用指征，不得滥用。3.建立药品及医用耗材库存管理制度，定期盘点，确保账实相符。四、欺诈骗保行为认定及处理（一）欺诈骗保行为认定1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的。2.为参保人员提供虚假发票的。3.将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围的。4.串换药品、耗材、诊疗项目和服务设施，骗取医保基金的。5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务或通过虚假医保服务平台进行医保结算的。6.盗刷参保人员社会保障卡，套取医保基金的。7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医保基金的。8.其他欺诈骗保行为。（二）处理措施1.对于发现的欺诈骗保行为，卫生院应立即进行调查核实，并根据情节轻重采取相应的处理措施。2.警告：对情节较轻的欺诈骗保行为，给予警告处分，并责令限期整改。3.罚款：对情节较重的欺诈骗保行为，除给予警告处分外，并处以一定金额的罚款。罚款金额根据欺诈骗保金额的一定比例确定，具体比例按照国家相关规定执行。4.暂停医保服务协议：对情节严重的欺诈骗保行为，暂停卫生院医保服务协议，限期整改。整改期间，卫生院不得开展医保服务业务。5.解除医保服务协议：对屡教不改、情节特别严重的欺诈骗保行为，解除卫生院医保服务协议，并依法追究相关人员的法律责任。6.追回医保基金：对已发生的欺诈骗保行为，追回骗取的医保基金，并按照规定加收违约金。7.通报批评：对欺诈骗保行为进行全院通报批评，以起到警示作用。（三）责任追究1.对于工作人员的欺诈骗保行为，除按照上述处理措施进行处理外，还应根据情节轻重给予相应的党纪政纪处分。2.构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。3.对于参保患者的欺诈骗保行为，除追回骗取的医保基金外，还应按照相关规定进行处理，并纳入医保诚信黑名单管理。五、举报奖励制度（一）举报范围鼓励社会各界对卫生院欺诈骗保行为进行举报。举报范围包括但不限于本制度中规定的欺诈骗保行为。（二）举报方式设立举报电话、邮箱、信箱等举报渠道，向社会公布举报方式，方便群众举报。（三）举报奖励1.对经查实的有效举报，给予举报人一定金额的奖励。奖励金额根据举报线索的价值和对查处欺诈骗保行为的贡献大小确定。2.举报奖励资金从医保基金中列支，专款专用。3.对举报人信息严格保密，保障举报人的合法权益。六、培训与宣传（一）培训1.定期组织卫生院工作人员参加医保政策法规培训，提高工作人员的政策水平和业务能力。2.针对医保基金管理、医疗服务行为规范、欺诈骗保行为认定及处理等内容进行专项培训，确保工作人员熟悉相关制度和规定。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种形式，提高培训效果。（二）宣传1.加强对参保患者的医保政策宣传，通过宣传栏、宣传手册、微信公众号等多种渠道，向患者宣传医保报销政策、就医流程、欺诈骗保行为的危害等内容。2.开展医保政策宣传活动，如义诊、