卫生法病历书写管理制度

PAGE卫生法病历书写管理制度一、总则1.目的为加强病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国卫生法》及相关医疗行业标准，制定本管理制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有从事医疗工作的医务人员，包括医师、护士、医技人员等在诊疗过程中涉及病历书写的相关活动。3.基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。遵循医学科学规律，尊重客观事实，如实记录患者的病情、诊疗过程、医疗措施等信息，不得隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料。二、病历书写基本要求1.书写规范病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.内容完整病历应涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化记录、会诊意见、转科记录、出院记录等完整内容。各项记录应按规定的格式和内容要求填写，不得遗漏重要信息。例如，现病史应详细描述疾病的发生、发展过程，诊疗经过应准确记录所采取的治疗措施及效果等。3.时间准确病历中各项记录的时间应当具体到年、月、日、时、分。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。手术记录应在术后24小时内完成，出院记录应在患者出院后24小时内完成。三、门（急）诊病历书写规范1.初诊病历就诊时间：精确记录就诊年、月、日、时、分。主诉：简要概括患者最主要的痛苦或最明显的症状和体征，应突出重点，抓住关键，一般不超过20个字。现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病缓急、患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过及效果等。既往史：记录患者过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史、家族史：根据患者情况进行相应记录，如职业、吸烟、饮酒史，家族中有无遗传性疾病等。体格检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及阳性体征和重要的阴性体征。辅助检查：记录本次就诊已进行的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断，力求准确、客观。医师签名：书写医师应签全名。2.复诊病历就诊时间：记录本次复诊的年、月、日、时、分。复诊记录：重点记录上次就诊后病情变化情况、治疗效果、药物不良反应等，对新出现的症状或体征进行详细描述，并记录本次诊疗经过，包括进一步的检查、诊断及治疗措施。初步诊断：根据复诊情况对初步诊断进行修正或补充，如诊断明确，可注明“同前”。医师签名：复诊医师签全名。四、住院病历书写规范1.住院病历首页患者基本信息：准确填写患者姓名（包括曾用名）、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式、入院时间、出院时间、住院天数、入院科别、出院科别、实际住院天数、门（急）诊诊断、出院诊断、入院情况、入院诊断与出院诊断符合情况、手术及操作名称、手术及操作日期、切口愈合等级、输血情况、病理诊断等内容。其他信息：如费用类别、付费方式、医疗费用等按照实际情况填写。2.入院记录一般项目：同住院病历首页。主诉：同门（急）诊病历要求。现病史：详细描述患者从发病以来的健康问题，包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。既往史、个人史、家族史：同门（急）诊病历要求，但应更加详细和全面。体格检查：全面系统地对患者进行体格检查，记录生命体征、各系统检查结果，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。辅助检查：汇总患者本次住院前已进行的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图等。初步诊断：根据上述资料做出初步诊断，按主要疾病、次要疾病顺序排列。书写医师签名：由负责书写入院记录的医师签全名。3.病程记录首次病程记录患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、现病史、既往史等。病例特点：对患者的症状、体征、辅助检查结果进行综合分析，提炼出具有特征性的内容。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，阐述诊断依据，同时对可能的鉴别诊断进行分析。诊疗计划：包括进一步的检查项目、治疗措施、病情观察要点等。书写医师签名：由经治医师签全名，上级医师审核后签名。日常病程记录病情变化记录：及时记录患者病情的动态变化，如症状、体征的改变，体温、血压、心率等生命体征的波动，以及各种检查结果的回报情况。诊疗措施调整：根据病情变化，记录调整治疗方案的原因、具体措施及实施时间。上级医师查房记录：详细记录上级医师查房的意见，包括对病情的分析、诊断的补充或修正、治疗方案的调整建议等。会诊记录：记录会诊申请、会诊时间、会诊科室、会诊医师、会诊意见等内容。转科记录：患者转科时，由转出科室医师书写转科记录，包括患者一般情况、转出原因、目前病情、诊疗经过、转科注意事项等，并由上级医师审核签名。转入科室医师应在患者转入后及时书写转入记录，内容包括转入原因、转入时间、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录1次，对病情变化较快的患者应随时记录。4.手术相关记录手术同意书：向患者或其家属充分说明手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症及风险等情况，取得患者或其家属的书面同意，并由患者或其授权代理人签字确认。手术记录：手术医师应在术后24小时内完成手术记录，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理情况等。手术经过应详细描述手术步骤、重要组织器官的处理情况、术中出血及输血情况等。术后首次病程记录：术后由手术医师及时书写术后首次病程记录，内容包括手术时间、术中情况、术后诊断、术后处理措施及注意事项等。5.出院记录患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、入院日期、出院日期、住院天数等。入院情况：简述患者入院时的症状、体征、辅助检查结果及初步诊断。诊疗经过：概括患者住院期间的诊疗过程，包括手术、治疗措施、病情变化及转归等。出院诊断：明确患者出院时的最终诊断。出院医嘱：包括出院后注意事项、休息时间、饮食建议、康复指导、用药指导、复诊时间及地点等。书写医师签名：由经治医师签全名，上级医师审核后签名。五、病历质量控制与管理1.质量监控组织成立病历质量控制小组，由医院医疗管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、护士长、质控医师、质控护士等。负责制定病历质量控制标准，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。2.质量控制标准完整性：病历内容应完整无缺项，各项记录符合规定的格式和内容要求。准确性：病历中的诊断、治疗措施、病情描述等应准确无误，数据准确可靠。及时性：各项病历记录应在规定时间内完成，并及时归档。规范性：病历书写应符合本制度及相关行业标准的规范要求，字迹清晰，表述准确，格式统一。3.质量检查与评估定期检查：病历质量控制小组每月对归档病历进行随机抽查，检查数量不少于科室出院病历总数的10%。专项检查：针对重点科室、重点病种或特定时间段的病历进行专项质量检查。评估方法：采用百分制评分法对病历质量进行评估，根据检查结果计算每份病历的得分，并对科室病历质量进行排名。4.反馈与整改及时反馈：病历质量控制小组将检查结果及时反馈给相关科室，指出存在的问题，并提出整改意见。限期整改：科室应针对反馈的问题，组织医务人员进行分析讨论，制定整改措施，限期整改。整改完成后，将整改情况书面报告病历质量控制小组。持续改进：病历质量控制小组对科室的整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决，病历质量得到持续提高。六、病历的保管与借阅1.病历保管归档要求：病历完成后应及时整理、装订，按照规定的顺序排列，整齐归档。归档病历应妥善保管，防止丢失、损坏。保管期限：住院病历的保管期限按照相关法律法规执行，一般不少于30年。门（急）诊病历的保管期限不少于15年。保管地点：病历应存放在专门的病历档案室，档案室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全设施，确保病历资料的安全。2.病历借阅借阅范围：因医疗、教学、科研等工作需要，本院医务人员可以借阅病历。外单位人员借阅病历需经医院医务管理部门批准，并办理相关手续。借阅手续：借阅人需填写病历借阅申请表，注明借阅目的、借阅时间、借阅病历种类等信息，经所在科室主任签字同意后，到病历档案室办