基层医疗机构慢病管理实践指导

基层医疗机构慢病管理实践指导慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高医疗负担的特点，对医疗卫生服务体系提出了严峻挑战。基层医疗机构作为健康中国建设的“网底”，是慢病管理的第一道防线，承担着慢病预防、筛查、诊断、治疗、康复及健康促进的综合职责。本指导旨在结合基层实际，提供一套系统、可操作的慢病管理实践路径，以期提升基层慢病管理服务质量与效率，改善患者健康结局。一、夯实基础：构建科学规范的慢病管理体系基层慢病管理的有效实施，首先依赖于一个结构清晰、职责明确、流程顺畅的管理体系。这并非简单地增加人力物力，而是对现有资源的优化整合与流程再造。1.明确组织架构与职责分工：建议在机构内成立由主要负责人牵头的慢病管理工作小组，成员应包括全科医生、公卫医生、护士、药师（若有）及健康管理师（若有）。明确各组员在筛查、建档、随访、干预、健康教育等环节的具体职责，避免职责交叉或空白。例如，全科医生主导诊疗方案制定与病情评估，公卫医生侧重人群筛查与健康档案管理，护士则承担大部分随访管理与健康教育实施工作。2.规范健康档案管理：以国家基本公共卫生服务规范为指导，建立和完善标准化的慢病患者健康档案。档案内容应至少包含患者基本信息、病史、检查检验结果、诊断、治疗方案、随访记录、生活方式评估及干预等关键信息。鼓励利用电子健康档案（EHR）系统，实现信息的动态更新与共享，避免“死档”、“假档”。确保档案信息的真实性、完整性和连续性，为个体化管理提供依据。3.优化诊疗流程：在门诊设置慢病管理专区或专病门诊，提供“一站式”服务，减少患者来回奔波。推行预约诊疗，合理安排随访时间。探索“1+N”诊疗模式，即全科医生主导下，联合护士、药师等提供综合服务。例如，在患者就诊时，医生完成诊断和处方调整，护士同步进行血压血糖测量、用药指导和生活方式咨询，形成服务闭环。二、精准识别：做好慢病高危人群筛查与患者发现早发现、早诊断是慢病管理的前提。基层医疗机构应主动出击，扩大筛查覆盖面，提高早期识别能力。1.广泛开展人群筛查：结合国家基本公共卫生服务项目，对辖区内常住居民，特别是40岁及以上人群，定期开展高血压、糖尿病等重点慢病的机会性筛查和健康体检。利用居民健康档案、家庭医生签约服务等途径，对肥胖、吸烟、酗酒、有家族史等高危因素人群进行重点关注和定期监测。筛查方法应简便易行，如血压测量、空腹血糖检测等。2.规范患者诊断与建档：对筛查中发现的疑似患者，应及时进行确诊检查。确诊后，及时为患者建立慢病专项健康档案，并按照规范要求进行分级管理。首次建档时，需进行全面的健康状况评估，包括现病史、既往史、用药史、生活习惯、家族史、体格检查及相关辅助检查。三、精细管理：实施个体化、分层化的健康干预慢病管理的核心在于针对不同患者的特点，制定并实施个体化的干预方案，并根据病情变化进行动态调整。1.全面评估与风险分层：在确诊和定期随访时，对患者进行全面的健康状况评估。评估内容不仅包括血压、血糖、血脂等生理指标，还应涵盖并发症/合并症情况、生活质量、心理健康状况、治疗依从性、家庭支持等。基于评估结果，对患者进行风险分层（如低、中、高危），并据此确定随访频率、干预强度和管理目标。2.制定个体化综合干预方案：*药物治疗管理：严格遵循临床诊疗指南，为患者制定安全、有效、经济的药物治疗方案。强调长期、规律服药的重要性，提高患者用药依从性。加强用药指导，告知患者药物的作用、用法、剂量、常见不良反应及应对方法。定期进行用药重整，避免重复用药、不合理联用及药物滥用。*生活方式干预：这是所有慢病管理的基础，应贯穿始终。重点围绕合理膳食（如低盐低脂饮食、控制总热量）、科学运动（如指导患者选择适合自身的运动方式和强度）、戒烟限酒、心理平衡等方面进行指导。干预方式应具体化、可操作，避免空泛的口号，例如，指导患者如何记录饮食日记，如何将运动融入日常生活。*心理支持与社会功能维护：慢病患者易产生焦虑、抑郁等不良情绪，影响治疗效果和生活质量。基层医务人员应关注患者的心理状态，提供必要的心理疏导和情感支持，帮助患者建立积极应对疾病的信心。鼓励患者参与社会活动，维持良好的社会功能。3.强化随访管理与效果监测：根据患者风险分层确定随访频次（如每1-3个月一次）。随访形式可包括门诊随访、电话随访、家庭访视、微信随访等多种方式，以提高便利性和依从性。随访内容应包括询问症状、监测相关指标（血压、血糖、体重等）、评估治疗效果、调整治疗方案、强化生活方式指导、解答患者疑问。每次随访后，及时更新健康档案。四、畅通渠道：构建连续性、一体化的协同服务网络慢病管理绝非基层医疗机构“单打独斗”，需要上下联动、内外协同，为患者提供无缝衔接的健康服务。1.加强与上级医院的联动：建立与二级及以上医院的双向转诊机制。对于病情复杂、疑难危重症或需要特殊检查治疗的患者，及时、规范转诊。同时，积极接收上级医院转回的病情稳定患者，继续完成后续的康复治疗和长期管理。通过远程医疗、会诊等方式，向上级医院寻求技术支持。2.发挥家庭医生签约服务的核心作用：将慢病管理融入家庭医生签约服务包，充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用。通过签约，与患者建立稳定的医患关系，提供连续、综合、个性化的健康管理服务，提高患者的信任感和依从性。3.整合利用多方面资源：积极争取政府、社区、社会组织等多方支持，整合辖区内的卫生、养老、文化等资源，为慢病患者提供多元化的健康支持服务。例如，联合社区开展健康讲座、组织患者互助小组、建设健康步道等。鼓励药师、营养师、康复师等专业人员参与到慢病管理服务中。五、提升能力：加强基层医务人员专业素养与服务技能基层医务人员是慢病管理的具体实施者，其专业能力直接决定了管理服务的质量。1.系统开展专业培训：定期组织针对慢病诊疗指南、用药规范、健康教育技巧、沟通技巧、心理疏导、信息系统使用等方面的培训，确保医务人员掌握最新的知识和技能。培训形式应多样化，包括理论授课、案例分析、技能操作、观摩学习等。2.推广适宜技术与工具：积极引进和推广适合基层的慢病筛查、监测、干预技术和管理工具，如简易肺功能仪、智能血压计、移动随访APP等，提高管理的便捷性和精准性。3.建立激励与考核机制：将慢病管理工作成效（如规范管理率、控制率、患者满意度等）纳入基层医务人员的绩效考核体系，并建立合理的激励机制，充分调动其工作积极性和主动性。六、持续改进：基于数据监测与反馈优化管理策略慢病管理是一个持续改进的过程，需要通过数据收集、分析和反馈，不断发现问题，优化服务流程和干预措施。1.定期开展质量控制与效果评估：定期对慢病管理工作的各项指标进行监测和评估，如筛查率、建档率、随访完成率、血压/血糖控制率、并发症发生率等。分析指标背后的影响因素，找出管理中的薄弱环节。2.积极收集患者反馈：通过问卷调查、座谈会等形式，主动听取患者对慢病管理服务的意见和建议，了解患者需求和期望，以便针对性地改进服务。3.基于证据调整管理策略：根据质量评估结果和患者反馈，结合最新的医学证据和指南，及时调整本机构的慢病管理流程、干预方案和培训计划，形成“监测-评估-改进”的良性循环。基层医疗机构的慢病管理工作任重而道远，它不仅关系到万千慢病患者的健康福祉，也是深