医院病历电子化管理规范

医院病历电子化管理规范一、总则病历作为医疗机构对患者疾病诊疗过程的系统性记录，是医疗质量与安全管理的核心载体，也是医疗、教学、科研工作不可或缺的基础资料。随着信息技术在医疗领域的深度融合，病历电子化已成为提升医疗服务效率、优化患者就医体验、促进医疗数据共享与利用的必然趋势。为规范医院病历电子化管理工作，确保电子病历的真实、完整、安全与有效利用，保障医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合本院实际情况，特制定本规范。本规范适用于本院所有涉及电子病历创建、使用、存储、传输、归档及管理的相关科室与人员。电子病历的管理应遵循客观真实、及时准确、完整规范、安全保密、便捷高效的基本原则，确保其法律效力与传统纸质病历等同，并逐步实现病历管理的标准化、精细化与智能化。二、电子病历系统功能规范电子病历系统的建设与维护应满足国家及行业发布的相关功能规范要求，具备稳定、可靠的运行性能。系统应支持病历数据的结构化录入与自由文本录入相结合的方式，鼓励优先采用结构化、标准化的数据录入，以提升数据质量与利用效率。系统需提供完善的用户权限管理机制，依据岗位职责与工作需要，对不同用户设置合理的操作权限，实现分级授权、权责清晰。同时，应具备严格的身份认证功能，支持多种安全认证方式，确保用户操作可追溯。电子病历系统应具备完整的病历模板管理功能，模板的设计与使用需符合医疗文书书写规范，鼓励临床科室参与模板的制定与优化，确保模板的科学性与实用性。模板的应用不得替代医务人员的独立思考与判断，病历内容应体现个体化诊疗过程。系统应支持与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等其他相关业务系统的互联互通与数据共享，实现患者信息、检查检验结果、影像资料等在电子病历中的有序整合与便捷调阅，避免信息孤岛，提升诊疗协同效率。三、电子病历书写与质量管理电子病历的书写应严格遵循《病历书写基本规范》及相关专业诊疗指南的要求，内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员应在规定时限内完成相应病历文书的书写与提交，确保医疗行为的可追溯性。病历内容的修改应符合规范，系统需保留修改痕迹，清晰记录修改前后的内容、修改人及修改时间，保障病历的原始性与严肃性。原则上，已完成提交的病历不得随意删除或大幅修改，确需修改的，应按照规定程序进行，并注明修改原因。电子病历质量管理应纳入医院医疗质量管理体系，建立健全三级质控机制。科室质控小组负责日常自查，医务管理部门或质控中心负责定期抽查与专项检查。质控重点包括病历书写的及时性、完整性、规范性、逻辑性及医疗核心制度的落实情况。医院应定期对电子病历书写质量进行分析、反馈与持续改进。可利用电子病历系统的质控功能，实现部分质控指标的自动化监测与预警，提高质控效率与精准度。对病历书写质量优秀的科室与个人予以表彰，对存在问题的及时督促整改。四、电子病历数据管理与安全电子病历数据属于医院核心数据资产，其管理应遵循国家信息安全相关法律法规，建立健全数据安全管理制度与技术防护体系。医院应明确数据管理责任部门，负责电子病历数据的全生命周期管理。电子病历数据应进行定期备份，备份策略应根据数据重要性与增长情况制定，确保备份数据的完整性与可恢复性。备份介质应妥善保管，异地存放，并定期进行恢复测试。严格控制电子病历数据的访问权限，遵循最小权限原则与按需分配原则。医务人员仅能在授权范围内访问与本人执业活动相关的电子病历数据，严禁越权访问、查询或泄露患者隐私信息。加强电子病历系统的安全防护，部署必要的防火墙、入侵检测、病毒防护等安全设备与软件，定期进行安全漏洞扫描与风险评估。对电子病历数据的传输、存储应采用加密等安全技术，防止数据泄露、丢失或被篡改。建立电子病历数据安全事件应急处置预案，定期组织演练。发生数据安全事件时，应立即启动预案，采取有效措施降低损失，并按规定及时上报。五、电子病历的使用与操作规范医务人员在使用电子病历系统时，应规范操作，妥善保管个人账号与密码，不得转借或泄露给他人使用。登录系统后，应锁定操作界面或退出系统后方可离开工作岗位，防止非授权人员操作。电子病历的打印应符合相关规定，打印的纸质病历应与电子病历内容一致，并加盖医疗机构证明章。对于需要归档的纸质病历，应按照档案管理要求进行整理、装订与保存。鼓励医务人员充分利用电子病历系统提供的临床决策支持功能，如药物过敏警示、合理用药建议、临床路径提醒等，辅助提升诊疗决策的科学性与安全性。在医疗纠纷处理或司法鉴定等需要时，电子病历的调取、复制、封存应严格按照法定程序进行，由指定部门负责，确保过程规范、记录完整。电子病历的真实性与完整性经法定程序确认后，具有与纸质病历同等的法律效力。六、人员职责与培训医院应明确各相关部门及人员在电子病历管理中的职责。医务管理部门负责统筹规划与监督考核；信息科负责系统的技术支持、维护与安全保障；临床科室主任为本科室电子病历管理的第一责任人，负责组织实施与质量控制；医务人员负责规范书写与安全使用电子病历。建立健全电子病历相关知识与技能的培训制度。对新进人员、进修人员、实习人员应进行岗前培训，考核合格后方可授予操作权限。定期组织在岗人员进行继续教育与技能提升培训，内容包括系统功能更新、书写规范、数据安全、隐私保护等。加强对医务人员信息素养与职业道德的教育，提高其对电子病历重要性的认识，增强数据安全与隐私保护意识，自觉遵守本规范及医院相关管理制度。七、监督管理与附则医院应将电子病历管理工作纳入日常监督与绩效考核范围，定期对各科室、各环节的执行情况进行检查与评估。对违反本规范的行为，应视情节轻重予以通报批评、经济处罚、岗位调整等处理；造成严重后果的，依法依