《养老机构老年人吞咽障碍饮食护理临床实践指南》

《养老机构老年人吞咽障碍饮食护理临床实践指南》老年人吞咽障碍是养老机构常见的健康问题，主要因神经系统退行性病变（如脑卒中、帕金森病）、肌肉功能减退或口腔咽喉结构异常等引发，若护理不当易导致误吸、吸入性肺炎、营养不良等并发症。本指南围绕评估、干预、监测及并发症预防等关键环节，提供具体临床实践建议。一、吞咽功能评估1.基础信息采集：详细记录老年人疾病史（如脑卒中、老年痴呆、头颈部手术史）、用药情况（镇静类药物可能抑制吞咽反射）、既往吞咽障碍发作频率及严重程度，观察日常进食表现（如进食时间延长、食物残留口腔、饮水呛咳）。2.临床筛查工具：洼田饮水试验：受试者取端坐位，饮30ml温水，观察饮水时间及呛咳情况。1级（5秒内饮完无呛咳）为正常；2级（5秒以上饮完无呛咳）为可疑；3级（分2次饮完无呛咳）为轻度障碍；4级（分2次以上且有呛咳）为中度障碍；5级（频繁呛咳无法完成）为重度障碍。容积粘度吞咽测试（VVST）：使用不同粘度（稀液体、增稠液体、软食）和容积（5ml、10ml、20ml）的测试食团，观察吞咽启动延迟、喉上抬不足、咳嗽等表现，评估误吸风险。3.仪器评估：对筛查异常者，联系医疗机构进行吞咽造影（VFSS）或纤维内镜吞咽评估（FEES），明确吞咽障碍阶段（口腔准备期、口腔期、咽期、食管期）及误吸部位（如会厌谷残留、梨状隐窝滞留）。二、饮食调整与质地管理1.饮食分级标准：参照国际吞咽障碍饮食标准（IDDSI），结合评估结果选择适宜质地：0级（稀液体）：仅适用于无吞咽障碍者（如清水、茶），需警惕快速流动引发误吸，避免直接饮用。1级（增稠液体）：呈蜂蜜状（5003000mPa·s），适用于轻度吞咽障碍（如增稠水、增稠汤），需用勺子喂食，避免吸管。2级（稍稠液体）：呈布丁状（＞3000mPa·s），适用于中度吞咽障碍（如酸奶、米糊），可保持形状但易变形。3级（软质易变形食物）：泥状（如土豆泥、果泥），无需咀嚼，适用于重度吞咽障碍。4级（软质需咀嚼食物）：碎末状（如软米饭、煮烂蔬菜），粒径＜4mm，适用于吞咽反射存在但咀嚼力弱的老人。56级（正常软食/正常食物）：仅适用于吞咽功能完全恢复者，需逐步过渡并密切观察。2.质地调整操作：增稠剂选择：优先使用淀粉类（如玉米淀粉）或树胶类（如果胶）增稠剂，按说明书比例调配（通常100ml液体加510g），避免过稠影响吞咽。温度控制：食物温度以3842℃为宜，避免过冷（刺激咽喉痉挛）或过热（烫伤黏膜）。调味与营养：添加少量盐、糖或天然调味料（如番茄汁）改善口感，保证蛋白质（1.21.5g/kg/d）、膳食纤维（2530g/d）及微量元素（如铁、锌）摄入，必要时添加口服营养补充剂（ONS）。现做现用：避免提前制备，防止细菌滋生（室温下存放不超过2小时，冷藏不超过24小时）。三、进食环境与体位管理1.环境要求：选择安静、无干扰的进食区域（如餐厅或独立房间），避免电视、交谈等分散注意力。座椅高度需与餐桌匹配（髋关节屈曲90100°，双足平放地面），桌面防滑，光线充足（照度＞300lux）。2.进食体位：能坐起者取端坐位（躯干直立，头部稍前倾1530°），下颌内收（减少会厌谷残留）。无法坐起者取3045°半卧位，头部偏向健侧（如偏瘫老人），使用楔形垫支撑背部及头部，避免仰卧位（误吸风险增加40%）。进食后保持原体位30分钟，避免立即平卧或侧躺。四、喂食操作规范1.喂食前准备：护理人员洗手并戴口罩；检查口腔（清除义齿残渣、溃疡或肿物），必要时用生理盐水棉球清洁；确认食物温度及质地符合要求。2.喂食技巧：使用510ml小勺子，从健侧口角缓慢送入（避免触及舌根部引发呕吐反射），食团量以1/22/3勺为宜（约58ml）。观察吞咽动作（喉结上抬），确认无残留后再喂下一口，每口间隔2030秒。鼓励自主进食，提供防滑碗、长柄勺等辅助工具；对认知障碍老人，用“一口食物+一口水”（需为增稠水）引导吞咽，避免催促或强迫。3.进食后护理：用软毛牙刷或纱布清洁口腔（包括舌面、牙龈），检查有无食物残留；记录进食量（目标为计划量的80%以上）、吞咽情况（如呛咳次数、喉上抬延迟时间）及特殊反应（如咳嗽、气促）。五、并发症预防与处理1.吸入性肺炎：密切观察体温（≥37.5℃）、呼吸频率（＞24次/分）、咳嗽性质（有无脓性痰），出现异常立即送检血常规、胸片，遵医嘱使用抗生素。2.误吸紧急处理：轻度误吸（呛咳但能发声）：停止进食，拍背（从下往上、空心掌），鼓励咳嗽排出异物。重度误吸（不能发声、面色发绀）：立即实施海姆立克法（老年人取坐位，施救者站背后，双手环抱上腹部，向上向内快速冲击5次），同时呼叫急救。3.营养不良与脱水：每周测量体重（波动＞2%需警惕），每月检测血清白蛋白（＜35g/L提示营养不良），必要时经鼻胃管或经皮内镜胃造瘘（PEG）补充营养，逐步过渡至经口进食。六、多学科协作与持续质量改进1.团队协作：由医生（评估基础疾病、调整药物）、康复治疗师（开展吞咽训练，如舌肌抗阻训练、冰刺激咽后壁）、营养师（制定个性化饮食方案）、护理人员（执行喂食操作）及家属（参与照护培训）组成协作组，每月召开病例讨论会，动态调整护理计