《养老机构老年人压疮护理临床实践指南》

《养老机构老年人压疮护理临床实践指南》压疮（压力性损伤）是养老机构老年人常见的护理问题，其发生与局部组织长期受压、营养状况、皮肤状态及活动能力密切相关。为规范养老机构老年人压疮护理实践，降低压疮发生率，改善已发生压疮的转归，现基于最新循证医学证据及临床实践经验，制定以下具体护理措施：一、压疮风险评估1.评估工具选择：采用Braden压疮风险评估量表进行动态评估，量表包含感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个维度，总分623分，评分≤18分提示存在压疮风险（1518分低度风险，1314分中度风险，1012分高度风险，≤9分极高度风险）。2.评估频率：老年人入住时24小时内完成首次评估；低风险者每周评估1次，中、高度风险者每3天评估1次，极高度风险或病情变化（如手术、失禁加重、意识改变）时随时评估。3.局部皮肤评估：重点观察骨突部位（如骶尾部、髋部、足跟、枕部）皮肤颜色（是否苍白、发红、紫绀）、温度（是否皮温升高或降低）、硬度（是否出现硬结或松软）及完整性（是否有水疱、破溃）。若受压部位皮肤出现持续不退的红斑（指压不褪色），需警惕1期压疮。4.全身状况评估：包括营养状态（体重、血清白蛋白、前白蛋白水平）、活动能力（能否自主翻身、坐起）、意识状态（是否昏迷或认知障碍）、失禁情况（尿失禁、粪失禁频率）及基础疾病（如糖尿病、外周血管病）。二、压疮预防措施1.体位管理：常规每2小时翻身1次（可使用翻身记录卡），翻身时避免拖、拉、推等动作，防止剪切力损伤；侧卧位时采用30°倾斜体位（背部与床面呈30°角），减少骨突部位受压。长期坐位老年人（如轮椅使用者）每1530分钟进行1次“身体移位”（如双手支撑抬臀10秒），或使用减压坐垫（如凝胶垫、泡沫垫），坐垫需覆盖整个椅面，厚度≥5cm。避免床头抬高超过30°（需半卧位时），防止身体下滑产生剪切力；使用约束带时需垫软枕，每2小时松解1次并检查局部皮肤。2.皮肤保护与清洁：每日用3841℃温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂或热水（水温＞45℃可损伤皮肤）；清洁后及时擦干，重点擦干皮肤褶皱处（如腹股沟、腋下）。大小便失禁者，每次排便后用温和无刺激的清洁液（如生理盐水）清洗，待干后涂抹皮肤保护剂（如含氧化锌的护臀膏、皮肤屏障膜）；潮湿环境可使用吸收性敷料（如泡沫敷料）覆盖易受侵部位。避免皮肤长期接触潮湿物品（如湿床单、尿垫），及时更换污染的衣物、床品，保持床单平整、无碎屑。3.营养支持：评估老年人营养摄入情况，鼓励高蛋白（每日1.251.5g/kg体重）、高维生素（维生素C、维生素E）饮食，如鸡蛋、鱼肉、乳制品、新鲜蔬果；吞咽困难者调整食物质地（如糊状饮食），必要时经鼻饲管或口服营养补充剂（如全营养配方粉）。血清白蛋白＜30g/L或前白蛋白＜150mg/L时，需请营养科会诊，制定个体化营养方案，必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳。4.减压设备使用：高风险及已发生压疮的老年人需使用减压床垫（如交替充气床垫、静态泡沫床垫），气垫床充气量以手指按压可下陷23cm为宜；足跟部可使用专用减压垫（如U型枕）悬空，避免直接接触床面。避免使用环形气圈（可加重局部组织缺血），禁止在骨突部位垫毛巾、纱布等易滑动物品。三、各期压疮的针对性护理1.1期压疮（非苍白性红斑）：表现为局部皮肤完整，指压不褪色的红斑（与周围皮肤界限清晰），可能伴局部皮温升高或降低、硬度改变。护理重点：去除压力源，避免该部位继续受压；使用透明贴或水胶体敷料覆盖（可保护皮肤，减少摩擦）；每日观察红斑变化（若48小时内未消退，需升级为2期压疮管理）。2.2期压疮（部分皮层缺失）：表现为表皮和/或真皮缺失，创面呈粉红色或红色，无腐肉，可有水疱（开放或破损）。护理措施：小水疱（直径＜5mm）无需刺破，使用水胶体敷料覆盖保护；大水疱（直径≥5mm）用无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮），消毒后覆盖泡沫敷料或水胶体敷料；避免撕拉疱皮，保持创面湿润环境促进愈合。3.3期压疮（全层皮肤缺失）：表现为全层皮肤缺失，可见脂肪组织，无骨骼、肌腱暴露，可有腐肉或痂皮（但未覆盖组织缺失的深度）。处理步骤：（1）清创：存在黑色硬痂（不可脱性痂皮）或黄色腐肉时，优先选择自溶清创（使用水胶体敷料或藻酸盐敷料覆盖，利用渗出液软化腐肉）；感染明显或腐肉较多时，可由医生进行外科清创。（2）换药：创面渗液较多时使用藻酸盐敷料（吸收渗液并形成凝胶），渗液少则用水胶体敷料（保持湿润环境）；感染创面需使用银离子敷料（抑制细菌生长）。（3）每日观察创面变化（大小、深度、渗出量、气味），记录愈合进展。4.4期压疮（全层皮肤及组织缺失）：表现为全层皮肤缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉暴露，可存在腐肉或焦痂，常伴潜行或窦道。护理要点：（1）多学科协作：联合医生、伤口造口专科护士制定方案，必要时转介至医院行手术治疗（如皮瓣移植）。（2）创面处理：优先控制感染（取创面分泌物做细菌培养+药敏，根据结果使用抗生素）；清创后使用含银敷料+泡沫敷料覆盖（吸收渗液并抗感染）；存在潜行或窦道时，用藻酸盐填充条填塞（促进肉芽从基底部生长）。（3）加强营养：每日蛋白质摄入量增至1.52.0g/kg体重，补充锌（每日2550mg）和维生素C（每日1000mg）以促进伤口愈合。5.不可分期压疮（深度未知）：表现为全层皮肤缺失，创面被腐肉（黄色、绿色、灰色）或焦痂（黑色、褐色）完全覆盖，无法判断组织缺失深度。处理原则：若焦痂干燥、无红肿热痛（稳定焦痂），可暂不清创（尤其下肢缺血性溃疡）；若焦痂潮湿、有渗液或异味（感染性焦痂），需及时清创（外科清创或酶解清创），明确深度后按对应分期处理。6.深部组织损伤期（DTPI）：表现为完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深紫色或栗色红斑，或表皮分离后可见暗紫色创面或血疱，提示皮下软组织急性损伤。护理关键：避免受压，使用减压床垫；观察4872小时，若红斑加深或出现水疱、破溃，按2期或更深层次压疮处理；禁止按摩该部位（可能加重损伤）。四、并发症处理1.创面感染：判断标准：创面渗出增多（呈脓性）、有异味、周围皮肤红肿热痛、局部或全身发热（体温＞38.5℃）、白细胞计数升高。处理措施：立即取创面分泌物做细菌培养，根据药敏结果局部使用抗生素软膏（如莫匹罗星）或全身应用抗生素；加强换药频率（每日12次），使用银离子敷料控制感染；严重感染（如蜂窝织炎、败血症）需转院治疗。2.疼痛管理：评估疼痛程度：使用老年人简明疼痛评估量表（数字评分法，010分），记录疼痛性质（刺痛、灼痛）及诱发因素（翻身、换药）。干预措施：非药物方法（调整体位减轻压迫、换药前播放舒缓音乐分散注意力）；药物方法：轻中度疼痛使用非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚），中重度疼痛使用弱阿片类药物（如曲马多），需注意老年人药物代谢减慢，从小剂量开始并监测不良反应。五、多学科协作与健康教育1.团队协作：护士：负责日常评估、预防措施落实、创面观察及换药操作，记录护理过程。医生：制定压疮治疗方案（如清创、抗生素使用），处理基础疾病（如控制血糖、改善循环）。康复师：指导老年人进行被动或主动运动（如关节活动度训练），增强肌肉力量，减少长期卧床。营养师：根据营养评估结果调整饮食，制定口服或肠内营养方案。家属：参与照护培训（如翻身方法、皮肤观察），监督预防措施执行（如及时更换尿垫）。2