《养老机构认知障碍老人照护服务临床实践指南》

《养老机构认知障碍老人照护服务临床实践指南》认知障碍老人照护服务需遵循“以人为本、科学评估、动态调整、多维度支持”的核心原则，聚焦认知功能衰退、行为和心理症状（BPSD）及日常生活能力下降的特点，提供个性化、系统性的照护方案。一、评估体系1.基础评估：入院72小时内完成，涵盖认知功能（采用MMSE简易智力状态检查、MoCA蒙特利尔认知评估量表）、日常生活能力（ADL巴氏指数、IADL工具性日常生活能力量表）、行为和心理症状（NPI神经精神量表）、躯体健康（视力/听力筛查、营养状况[BMI、血清白蛋白]、慢性病管理[高血压、糖尿病控制情况]）、社会支持系统（家属照护意愿、经济能力、沟通频率）。需特别关注吞咽功能（洼田饮水试验）、疼痛评估（PAINAD量表）及睡眠障碍（匹兹堡睡眠质量指数）。2.动态评估：每3个月进行全面复查，重点关注认知功能变化（如MMSE下降≥2分）、ADL评分波动（如进食/如厕能力减退）及BPSD新发或加重（如攻击行为频率增加）。遇突发情况（如跌倒、感染、环境变动）时需24小时内完成针对性评估，调整照护计划。二、环境支持1.空间设计：采用“去机构化”布局，减少复杂路径（走廊直线长度≤15米，避免环形设计引发方向混乱），功能区明确标识（如用红色门标识卫生间，蓝色标识卧室）。地面选用防滑哑光材质（摩擦系数≥0.6），家具边缘圆弧处理（半径≥2cm），床栏高度≥50cm（可调节），夜间走廊照明亮度保持1530lux（暖白光）。2.感官刺激：设置“记忆角落”，陈列老人既往生活物品（老照片、旧报纸、常用工具）；音乐角每日定时播放其青年期流行音乐（音量4050分贝）；触觉墙布置不同材质（绒布、木板、麻绳），促进感官激活。避免强噪音（如电视音量≤60分贝）、强光（窗户加装柔光帘）及异味（定期通风，避免化学清洁剂气味残留）。三、日常生活照护1.进食管理：根据吞咽评估结果调整食物性状（轻度障碍用软食，中度用糊状，重度用匀浆膳），避免圆形/粘性食物（如汤圆、年糕）。固定进餐时间（误差≤30分钟），使用防滑餐盘（底部硅胶垫）、加粗手柄餐具。喂食时保持坐位（躯干前倾30°），每口食物量510ml，间隔1015秒，观察吞咽后再喂下一口。对拒食老人，可尝试用其熟悉的餐具（如旧瓷碗），或将食物混合其偏好口味（如加少量糖）。2.如厕照护：建立“321”定时提醒制度（晨起、餐后30分钟、睡前1小时提醒），卫生间门张贴大尺寸图片标识（如马桶图案）。失禁时立即更换衣物（避免潮湿超过20分钟），用温水清洁（水温3840℃），涂抹护臀膏（含氧化锌），避免责备性语言（如“怎么又尿裤子”），改用“我们一起换干净裤子好吗？”。3.穿衣指导：选择开衫（优于套头衫）、魔术贴（优于纽扣）、松紧腰（优于拉链）的衣物，颜色单一（避免花色复杂）。采用“分步指令”：“先把右手放进袖子”→“拉到肩膀”→“再穿左手”。鼓励自主完成（如自己拉上魔术贴），完成后给予肯定（“今天自己穿得真好！”）。4.睡眠干预：固定作息（晨起7:00，午睡≤1小时，晚寝21:00），睡前1小时进行放松活动（温水泡脚10分钟、轻拍背部）。环境保持黑暗（窗帘遮光率≥90%）、安静（噪音≤40分贝）。对夜间游荡老人，可提供低热量零食（如饼干+温牛奶），或陪伴至其困倦。避免白天过度卧床（每日卧床时间≤6小时）。四、行为和心理症状（BPSD）干预1.激越/攻击行为：识别触发因素（如疼痛、饥饿、环境陌生），立即停止当前刺激（如关闭电视），用平静语调说“我在这里，我们慢慢来”，保持12米安全距离。尝试转移注意力（递上其熟悉的物品，如旧围巾），或引导至安静区域（如阳台看绿植）。若持续超过10分钟，评估是否需药物干预（首选5HT3受体激动剂如丁螺环酮，起始剂量2.5mgbid）。2.幻觉/妄想：避免争论（如老人说“窗外有人偷东西”，不说“没有，你看错了”），改用“我陪你看看窗外”，陪伴安抚。若幻觉引发恐惧（如“床上有蛇”），可整理床单并说“你看，床单很干净，没有蛇”。3.漫游行为：评估是否因生理需求（如找厕所）或心理需求（如怀念过去工作场景），提供替代性活动（如擦拭桌子、整理旧物）。设置“安全漫游区”（带扶手的走廊，长度2030米），佩戴定位手环（定位精度≤5米），照护者每15分钟巡视一次。4.药物使用原则：非药物干预优先（如音乐疗法、回忆疗法），仅当BPSD严重影响安全（如攻击他人）或导致自伤时使用药物。抗精神病药首选非典型类（如奥氮平2.5mgqn），起始剂量为常规剂量的1/3，每3天调整一次，最大剂量不超过常规剂量的1/2。用药后需监测锥体外系反应（如震颤）、代谢综合征（如血糖升高），每2周评估疗效，有效者持续使用不超过3个月，无效者及时停药。五、沟通策略1.语言技巧：使用短句（≤5个词）、简单词汇（如“吃饭”而非“用餐”），语速放慢（每分钟100120字），重复关键词（如“我们现在吃饭，吃饭”）。避免反问（“你难道不饿吗？”），改用陈述（“现在是吃饭时间了”）。2.非语言沟通：保持眼神平视（蹲/坐至与老人同高度），微笑（嘴角上翘15°），触碰手部（轻握23秒）。观察老人表情（皱眉→可能不适）、手势（指向门→可能想外出），及时回应需求。3.障碍应对：对命名性失语老人，使用实物提示（拿苹果说“这是苹果，我们吃苹果”）；对理解障碍老人，配合手势（指嘴巴表示“吃”，指眼睛表示“看”）。六、医疗协同与安全管理1.多学科协作：与签约医院建立“绿色转诊通道”，每月由全科医生、康复治疗师、心理师开展联合查房。重点管理共病（如高血压控制目标≤150/90mmHg，糖尿病空腹血糖≤8mmol/L），关注药物相互作用（如抗精神病药与降压药联用可能导致体位性低血压）。2.疼痛管理：认知障碍老人疼痛常表现为烦躁、拒食、睡眠紊乱，需结合行为观察（如揉腿→可能关节痛）、生理指标（心率增快≥20次/分）及PAINAD量表（≥3分提示疼痛）。首选非药物镇痛（热敷、按摩），需药物时用对乙酰氨基酚（≤4g/日），避免阿片类（易致谵妄）。3.安全防护：跌倒高风险老人（如使用镇静药、平衡能力差）需佩戴防跌倒腰带，活动时有人陪伴，卫生间安装扶手（高度8090cm）。走失预防采用“三重机制”：手环定位+门磁报警（开门触发提示）+照护者交接班核对（记录老人位置）。误吸预防：进食时禁止交谈，餐后保持坐位30分钟。七、家属支持与照护者培训1.家属指导：每月开展1次家属课堂，内容包括认知障碍病程发展、BPSD应对技巧、家庭环境改造（如移除门槛）。建立家属微信群，每日分享老人活动照片（如做手工、散步），每周安排1次视频通话。对丧亲家属（如老人去世），提供46次心理辅导（重点缓解“未照顾好”的内疚感）。2.照护者能力建设：新入职照护者需完成40学时培训（内容涵盖认知障碍基础知识、沟通技巧、BPSD干预），考核通过（理论≥80分，实操≥90分）方可上岗。在职人员每季度参加8学时复训，重点学习新干预技术（如_validation疗法）。建立“导师制”，由5年以上经验的照护者带教新人，每月评估带教效果。八、质量持续改进1.指标监测：设定核心质量指标，包括BPSD发生率（≤30%）、日常生活能力保持率（ADL评分下降≤10%/年）、跌倒发生率（≤2次/千人日）、家属满意度（≥90%）。2.数据反馈：每月召开质量分析会