《医疗机构医疗文书书写规范实践指南》

《医疗机构医疗文书书写规范实践指南》一、医疗文书书写的基本要求（一）内容真实医疗文书所记录的内容必须是医务人员在医疗活动过程中真实所见、所闻、所做。在采集病史时，要与患者或其家属进行细致、有效的沟通，严格核实信息的准确性。例如，患者描述的症状起始时间、频率等内容，需详细询问并记录，避免因信息误差导致诊断失误。在记录检查结果、治疗措施时，也要确保与实际操作和所见情况相符，不能主观臆造或随意修改。（二）格式规范各种医疗文书都有其特定的格式要求。病历首页需按照规定填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断等关键内容，各项目的填写应完整、准确，字迹清晰。病程记录要按照时间顺序依次书写，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等。对于手术记录，要严格按照手术的实际步骤、操作过程进行详细记录，确保格式和内容符合规范。（三）表述精确医疗文书的语言表达要准确、清晰，避免使用模糊、含混的词汇。例如，在描述症状时，应使用医学术语准确表达，如“腹痛”不能简单描述为“肚子痛”，要进一步明确疼痛的部位（如右上腹、脐周等）、性质（如绞痛、胀痛、刺痛等）、程度（轻度、中度、重度）以及伴随症状等。在记录诊断时，要依据相关的诊断标准，准确给出疾病名称和编码。（四）及时书写医疗文书的书写要及时进行，确保信息的时效性。门诊病历要在接诊患者时同步记录患者的症状、诊断和处理意见。住院病历中的入院记录应当在患者入院后24小时内完成；抢救记录要在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。及时书写能够保证医疗文书准确反映患者的病情变化和医疗过程，为后续的治疗和医疗纠纷的处理提供可靠依据。二、各类医疗文书的书写要点（一）门诊病历1.一般项目：填写患者的姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息，确保联系方式准确，以便随访。2.就诊时间：精确记录年、月、日、时、分，若患者复诊，也要详细记录每次复诊的时间。3.主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状或不适及其持续时间，一般不超过20字。例如“发热、咳嗽3天”。4.现病史：围绕主诉详细描述本次疾病的发生、发展过程，包括症状的特点、变化、诊疗经过等。如患者发热，要记录体温的波动范围、有无寒战，咳嗽的性质、咳痰的颜色和量等。5.既往史：询问并记录患者过去的健康状况，包括曾经患过的疾病、外伤史、手术史、输血史、过敏史等。对于有过敏史的患者，要明确记录过敏的药物或食物名称。6.体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。如肺部听诊有哮鸣音、肝脾未触及等。7.辅助检查结果：记录本次就诊所做的实验室检查（如血常规、生化检查等）和影像学检查（如X线、CT等）的结果，注明检查的时间和地点。8.诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，做出明确的诊断。如有初步诊断和待排除诊断，应分别列出。9.处理意见：写明给予患者的治疗方案，包括药物名称、剂量、用法、疗程，以及进一步的检查建议或复诊时间等。（二）住院病历1.入院记录一般项目：同门诊病历，还需增加入院时间、记录时间、病史陈述者等信息。主诉：与门诊病历主诉一致或根据住院时情况进行补充和完善。现病史：更加详细地描述疾病的发生、发展过程，包括发病诱因、起病缓急、症状的特点、病情的演变以及院外的诊疗情况等。对重要的阴性症状也应记录，以助于鉴别诊断。既往史、个人史、家族史：全面系统地询问并记录患者的既往健康状况、个人生活习惯、家族遗传病史等。个人史包括患者的职业、生活环境、饮食、吸烟、饮酒等情况；家族史要了解家族中有无类似疾病或遗传性疾病患者。体格检查：进行全面、系统的体格检查，按头、颈、胸、腹等顺序记录各项体征，对阳性体征要详细描述。如心脏听诊发现杂音，要记录杂音的部位、性质、强度、传导方向等。辅助检查：汇总患者入院前已做的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等，为诊断提供依据。初步诊断：根据现有的资料，做出初步的疾病诊断，尽量明确疾病的名称和分类。对于一些诊断不明确的情况，可列出可能的诊断并进行排序。书写医师签名：由经治医师签名确认。2.病程记录首次病程记录：在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（提出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断及鉴别要点）、诊疗计划（包括进一步检查项目、治疗措施等）。病例特点要提炼出患者病史、症状、体征和检查结果中的关键信息；拟诊讨论要对可能的诊断进行分析和鉴别，阐述诊断的理由和排除其他疾病的依据；诊疗计划要具有针对性和可操作性。日常病程记录：对患者住院期间的病情变化、诊疗措施及其效果进行连续、动态的记录。包括患者的症状、体征的变化，新出现的症状或问题的分析和处理，辅助检查结果的反馈及相应的调整措施等。如患者应用某种药物后症状改善情况、出现不良反应后的处理等。一般情况下，病房患者每天至少记录一次病程，危重患者应随时记录。上级医师查房记录：记录上级医师查房时对患者病情的分析、诊断意见和进一步的诊疗建议。上级医师要对下级医师的诊断和治疗方案进行评估和指导，提出新的见解和措施。记录时要准确反映上级医师的观点和意见，签署上级医师的姓名。疑难病例讨论记录：对于诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织相关人员进行讨论。记录内容包括讨论的时间、地点、参加人员、患者的病情介绍、讨论的意见和结论等。通过讨论，集思广益，明确诊断方向，制定合理的治疗方案。交（接）班记录：经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别书写交（接）班记录。交班记录应在交班前完成，简要总结患者的病情、诊疗情况、目前的病情状况和交班注意事项等；接班记录应在接班后24小时内完成，着重记录对患者病情的重新评估和下一步的诊疗计划。转科记录：患者在住院期间需要转科时，转出科室医师应书写转出记录，内容包括患者的病情、诊疗经过、转出原因等；转入科室医师在接收患者后应书写转入记录，重点记录转入后的初步评估和新的诊疗计划。阶段小结：患者住院时间较长时，应每月进行一次阶段小结。总结患者在该阶段的病情变化、诊疗效果、存在的问题及下一步的诊疗方向。3.手术相关记录手术同意书：在手术前，由经治医师向患者或其法定代理人详细说明手术的相关情况，包括手术名称、目的、可能出现的并发症及意外情况等，并解答患者或家属的疑问。患者或其法定代理人在充分了解情况后，签署手术同意书，表示同意进行手术。手术同意书应一式两份，一份存入病历，一份交患者或其家属保存。麻醉术前访视记录：麻醉医师在手术前对患者进行访视，了解患者的病史、体格检查情况、实验室检查结果等，评估患者对麻醉的耐受性。记录访视的时间、内容、麻醉方式的选择及依据、麻醉前准备措施等。手术记录：由手术者或第一助手在手术后24小时内完成，详细记录手术的全过程，包括手术日期、时间、手术名称、麻醉方式、手术人员、手术步骤、术中发现、出血量、输血情况、切除组织的名称和数量等。手术记录应准确、客观地反映手术的实际情况，对于术中的特殊情况和处理措施要重点记录。麻醉术后访视记录：麻醉医师在术后对患者进行访视，了解患者麻醉后的恢复情况，记录访视的时间、患者的生命体征、意识状态、有无麻醉相关并发症等，对患者的术后注意事项进行指导。术后病程记录：手术后，经治医师应及时书写术后病程记录，重点记录手术情况、术后患者的生命体征、切口情况、引流情况等。密切观察患者的病情变化，及时处理可能出现的术后并发症。术后前3天，每天至少记录一次病程，以后根据患者的病情适当延长记录间隔时间。（三）出院小结1.入院情况：简单回顾患者入院时的主要症状、体征和诊断。2.诊疗经过：总结患者住院期间的检查、治疗过程，包括实施的各项检查项目、检查结果，主要的治疗方法（如药物治疗、手术治疗等）及用药情况。3.出院情况：记录患者出院时的症状、体征改善情况，各项检查指标的恢复情况，切口愈合情况等。同时，要明确患者是否仍存在未解决的问题。4.出院诊断：根据患者住院期间的诊疗结果，确定最终的诊断。如有新的诊断或对入院诊断进行修正，应在出院诊断中详细说明。5.出院医嘱：包括出院后的用药指导（药物名称、剂量、用法、疗程）、饮食注意事项、休息与活动要求、复诊时间和地点等。对于一些特殊疾病，还应给予健康宣教，如糖尿病患者的饮食控制和血糖监测方法等。三、医疗文书书写的质量控制（一）建立三级质控体系1.一级质控：由经治医师自我质控。经治医师在书写医疗文书时，要严格按照规范要求进行，书写完成后，认真进行自我检查，确保内容完整、准确、规范。发现问题及时进行修改和完善。2.二级质控：由上级医师负责。上级医师对下级医师书写的医疗文书进行定期检查和指导，重点检查文书的内容质量、格式规范以及逻辑合理性等。对于存在的问题，及时向下级医师反馈，并督促其进行整改。3.三级质控：由医院的医疗质量管理部门或病案管理科进行定期抽查和全面检查。对全院的医疗文书进行质量评估，检查医疗文书中是否存在严重的医疗安全隐患和违反规范的问题。对存在问题较多的科室或个人进行针对性的培训和教育，促进医疗文书书写质量的整体提升。（二）定期开展培训和考核医院应定期组织医务人员参加医疗文书书写规范的培训，邀请专家进行授课，解读最新的行业标准和规范要求。培训内容包括医疗文书的书写格式、内容要求、语言表达以及法律法规等方面的知识。同时，定期对医务人员进行考核，考核方式可以包括理论考试、病历书写竞赛等，将考核结果与医务人员的绩效挂钩，激励医务人员提高医疗文书书写质量。（三）利用信息化手段进行质量监控医院可以引入先进的电子病历系统，利用系统的自动提醒、逻辑判断、质量控制等功能，对医疗文书的书写过程进行实时监控。例如，系统可以对病历中的必填项、关键字进行自动检测，提醒医师及时补充或修改；对不合理的医嘱、诊断与治疗不符等情况进行自动预警，减少人为错误的发生。此外，通过电子病历系统还可以对医疗文书的书写时间、完成情况等进行统计和分析，为质量控制提供客观的数据支持。四、医疗文书的保管和使用（一）保管要求1.纸质病历：医院应设立专门的病案室，配备专业的人员负责纸质病历的保管工作。病案室要具备良好的保存条件，保持适宜的温度、湿度，做好防火、防潮、防虫、防盗等措施。病历应按照一定的顺序进行排列和存放，方便查找和借阅。2.电子病历：建立安全可靠的电子病历存储系统，采用数据备份、加密等技术手段，确保电子病历数据的安全性和完整性。定期对电子病历数据进行检查和维护，防止数据丢失或损坏。同时，要设置严格的访问权限，只有经过授权的人员才能查看和修改电子病历信息。（二）使用规范1.内部使用：医院内部的医务人员在诊疗过程中需要查阅患者的病历资料时，应按照规定的程序进行借阅和归还。查阅病历的目的只能是为了患者的诊疗需要，不得擅自泄露患者的隐私信息。2.外部使用：医疗机构应严格按照相关法律法规的规定，为公安、司法等部门提供病历资料的查询和复制服务。在提供服务时，要要求相关部门出具合法的证明材料，并做好登记和记录工作。对于患者本人或其法定代理人要求复印或复制病历资料的，医疗机构应及时受理，按照规定的范围和程序为其提供相应的服务，并收取必要的工本费。五、医疗文书书写中的法律风险防范（一）增强法律意识医务人员要加强对相关法律法规的学习，了解医疗文书在医疗纠纷处理中的重要作用。熟悉《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规的要求，明确自己在医疗文书书写过程中的权利和义务。在书写医疗文书时，要严格遵守法律规定，避免因文书书写不当引发法律纠纷。（二）确保文书证据效力医疗文书是医疗纠纷处理中的重要证据，因此要确保其具有法律效力