手术室及介入室消毒隔离制度

手术室及介入室消毒隔离制度第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T3672012）《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》（WS/T5112016）《医务人员手卫生规范》（WS/T3132019）《手术室管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕23号）《介入诊疗技术管理规范（2019版）》以及本院《医院感染管理手册》《多重耐药菌防控SOP》等上位文件，结合本院手术室、介入室近五年感染监测数据与暴发事件复盘报告，制定本制度。1.2适用范围本院所有洁净手术室（含复合手术室）、普通手术室、日间手术室、心脏介入导管室、神经介入室、外周血管介入室、ERCP室及其辅助用房（无菌物品间、一次性耗材库、药品间、仪器间、刷手区、麻醉准备间、污物暂存间等）。1.3目标指标1.3.1手术部位感染率（SSI）≤0.5%（Ⅰ类切口）。1.3.2介入相关血流感染率≤0.1/1000导管日。1.3.3环境表面监测合格率≥98%，手卫生依从性≥95%，正确率≥90%。1.3.4消毒隔离措施执行缺陷事件“零”容忍，发现即启动PDCA闭环整改，48小时内完成根因分析。第二章组织与职责2.1三级责任网格院感科：制度修订、培训考核、飞行检查、数据发布。手术室/介入室主任：科室第一责任人，每日晨会通报前日感染数据。护士长：排班时确保“一洗一消一责”到人，建立“消毒隔离交接清单”。感控护士（专职）：每间手术间责任到人，佩戴“感控专员”臂章，拥有“一票否决权”——发现消毒不合格可立即叫停手术。麻醉组长：负责麻醉机、喉镜、纤支镜等中高危物品的消毒与追溯。保洁班长：经“手术室保洁上岗证”考核合格，每年接受院感再培训不少于6学时。2.2授权与处罚授权：感控护士可越级直接上报院感科主任；手术室主任可暂停任何医生手术权限。处罚：消毒隔离违规纳入“医师不良执业积分”，一次扣2分；累计≥6分，停刀1个月，并扣罚绩效30%。第三章区域分级与流程布局3.1三区四通道限制区：手术间、刷手区、无菌物品间。半限制区：麻醉准备间、复苏室、仪器间。非限制区：更衣室、办公区、污物走廊。四通道：患者通道、医务人员通道、无菌物品通道、污物通道（含术后污物电梯，专梯专用，按钮贴防渗膜，每4小时含氯500mg/L擦拭一次）。3.2压差与换气洁净手术室：正压+15Pa，换气次数≥24次/h，湿度40%–60%，温度21–25℃。介入室：正压+10Pa，换气≥15次/h；如进行TAVI、瓣膜置换等需开放心脏切口，临时升级为洁净级别，术前30分钟开启层流超速模式。3.3门禁联动人脸识别+工号双认证；污物通道出口设置“防回流”声光报警，门体开启>30秒自动上报后勤值班室。第四章人员管理4.1准入健康筛查所有手术/介入人员每年建立“感染性疾病基线档案”：HBV、HCV、HIV、梅毒、TBIGRA、MRSA定植筛查；发现HBVDNA>2000IU/mL或MRSA定植，暂调离岗位，治疗转阴后凭院感科复岗单返回。4.2手术分级授权Ⅳ类切口、移植类、关节置换类手术须完成“无菌技术操作模拟考核”≥90分方可独立上台；考核模块包括：穿无菌衣≤90秒、无接触铺巾≤120秒、术中调整显微镜/铅衣不跨越无菌区。4.3术中人员流动每间手术间设置“红外计数器”，同台手术人员进出≤8人次；超出后自动在麻醉记录单打印“超标提示”，次日晨会通报。第五章手卫生与无菌技术5.1五步洗手路径图（1）病房接患者前；（2）手术间门口；（3）刷手池；（4）术中接触黏膜/体液后；（5）脱手套后。路径图贴于地面，宽度10cm绿色地贴，夜光材质。5.2外科手消毒SOP①去除饰物、修剪指甲≤1mm；②抗菌洗手液（4%氯己定）揉搓3分钟，一次性无菌刷子仅用于甲缘，一用一弃；③流动水冲洗时指尖朝上，肘部朝下；④无菌巾擦干顺序：双手→前臂→上臂下1/3，每侧一张；⑤0.5%氯己定乙醇3ml双掌心喷雾，自然干燥≥30秒。5.3无菌衣及铺巾一次性加强型无菌衣（SMS45g/m²），背后为粘扣+魔术贴，确保颈部无缝隙；铺巾采用“四巾一膜”法：先四块边巾固定，再贴含碘手术膜（含碘0.5%），膜边缘与皮肤无缝隙≤0.5cm。第六章环境清洁与消毒6.1手术间终末消毒流程（术后立即执行）①0–5min：移除器械、织物，封闭污物袋，鹅颈结扎口，贴“生物危害”标识；②5–15min：可拆卸物表（无影灯手柄、电刀笔座）用75%乙醇擦拭；③15–45min：3%过氧化氢喷雾机器人自动巡航，喷雾量8ml/m³，密闭40分钟；④45–60min：开启层流自净30分钟，环境表面ATP检测≤100RLU；⑤60–75min：填写“手术间消毒放行单”，感控护士+保洁班长双签字，系统解锁下一台手术。6.2介入室DSA机床轨道消毒C形臂轨道凹槽易积血，每日最后一台术后使用“含氯泡腾片1000mg/L+超声清洗枪”冲刷，再用软毛牙刷手工清洁，最后干纱布擦拭至无可见污渍。6.3每周深度保洁周三夜间停台后，拆洗回风口滤网，0.5%过氧乙酸浸泡30分钟，流水冲净晾干；地面用洗地机+酸性清洗剂（pH5.5）抛光，光泽度≥70GU（光泽仪检测）。第七章器械、耗材与物品管理7.1器械处理时效术后器械“即拆即洗”黄金1小时：从手术间→消毒供应中心（CSSD）密闭转运≤15分钟；CSSD接收后10分钟内完成初洗，防止生物膜形成。7.2植入物追踪关节假体、心脏支架、起搏器采用“一码到底”UDI扫码：生产批号→患者腕带→手术护理记录单→国家药监局追溯平台，信息保存≥15年。7.3一次性高值耗材“零库存”管理介入室设置“智能高值柜”，指纹+扫码取用，系统自动关联患者计费，术后剩余耗材原包装退柜，24小时未用自动报警，院感科每日抽查10%录像。第八章特殊感染手术隔离8.1特殊感染判定朊病毒（CJD）、气性坏疽、炭疽、出血热、COVID19、开放性肺结核、多重耐药菌（CRAB、CRE、MRSA）定植合并大面积烧伤。8.2负压手术间启用①术前4小时通知后勤关闭层流，切换为“直排+高效过滤”模式，负压15Pa；②手术间门口放置“双层缓冲带”，外层放0.5%过氧乙酸地垫（1m×2m），内层放含氯1000mg/L地垫；③术中所有标本经“双层病理袋+95%酒精固定”密封，外喷含氯500mg/L；④术后器械“双层黄袋+生物危害标识”，CSSD单独回收，先92℃湿热消毒45分钟，再常规清洗灭菌；⑤医疗废物重量≥5kg时，暂存间≤24小时，由医废公司专车直运，联单保存3年。8.3朊病毒手术升级器械初洗后，立即浸入1mol/L氢氧化钠60分钟，再134℃预真空灭菌18分钟，连续3个循环；手术间所有物品“能烧尽烧”，不能焚烧的用2%过氧乙酸擦拭3遍，再封存30天，二次检测阴性方可重新启用。第九章监测与质量控制9.1实时监测手术间回风口安装“激光粒子计数器”0.5μm通道，数据每5分钟上传至院感云平台，≥105个/m³触发短信预警。9.2目标性监测①每月随机抽取10%手术患者，术后30天电话随访+门诊切口拍照AI识别SSI；②介入患者术后48小时、7天、30天抽血查PCT、CRP，异常升高行血培养；③监测数据每周二“感染晨读”10分钟分享，PPT≤5张，聚焦改进。9.3第三方飞行检查每季度委托“XX省疾控中心”进行盲样抽检：手术间物体表面、医务人员手、无菌包内器械，合格率≥98%，否则扣罚科室绩效5%。第十章培训与考核10.1年度培训矩阵新入职：8学时理论+4学时模拟操作；在职：每年4学时线上+2学时情景演练；保洁：每年6学时线下+操作考核。10.2情景演练脚本“术中突发HIV阳性患者血液喷溅”：①立即停止手术；②双层手套撤离；③生理盐水+爱尔碘冲洗暴露处3分钟；④填写职业暴露卡；⑤院感科2小时内启动PEP（替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦），随访24周。演练全程4K录像，用于院级教学。10.3考核与再授权理论≥90分、操作零失误方可通过；未通过人员佩戴“黄色腕带”警示，限制独立上台，直至补考合格。第十一章应急预案11.1消毒失败应急预案当手术间终末消毒后ATP>100RLU或空气培养>4CFU/皿（Φ90mm，30min），立即启动“红色预案”：①封锁手术间，物理隔断；②2小时内完成二次过氧化氢雾化+紫外循环风消毒；③院感科组织多部门（后勤、手术室、设备科）根因分析；④24小时内向全院发布“暂停该手术间使用”通告；⑤追踪连续3次监测合格方可重新启用。11.2突发公共卫生事件出现聚集性SSI（同间手术间3例同源菌），立即上报卫健委监督所，启动“Ⅲ级响应”：停止该手术间、封存同期所有器械、召回已手术患者、免费复查。第十二章记录与追溯12.1电子记录所有消毒记录、监测数据、培训成绩、职业暴露事件接入“XX市医院感染实时监控平台”，保存≥15年，支持一键导出PDF。12.2纸质记录手术间消毒放行单、职业暴露卡、特殊感染审批单保存于科室“感控档案柜”，双锁管理，钥匙分别由护士长与感控护士保管。第十三章持续改进案例（2022–2023年度）案例背景：2022年8月，本院关节置换SSI率升至1.2%，高于国家均值。改进措施：①引入“一次性封闭铺巾系统”（3M6650），减少铺巾移动；②麻醉插管采用“视频喉镜+一次性喉镜叶片”，减少交叉感染；③术中保温升级至“37℃恒温垫+加温输液仪”，降低低体温导致感染风险；④术后24小时内使用“脂质体水胶体敷料”密封切口，7天更换一次。数据对比：2