科室院感防控规章制度

科室院感防控规章制度第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《医院感染管理规范（WS/T5122016）》及本院《质量安全管理手册》第3.2.4条款。1.2适用范围全院所有临床、医技、行政、后勤、外包、实习、进修、科研协作人员，含常驻第三方设备维保、保洁、保安、配餐、绿化、护工、志愿者。1.3目标值（1）医院感染发病率≤1.8%；（2）导管相关血流感染（CLABSI）≤0.5/千导管日；（3）导尿管相关尿路感染（CAUTI）≤1.2/千导尿日；（4）呼吸机相关肺炎（VAP）≤1.0/千机械通气日；（5）手术部位感染（SSI）Ⅰ类切口≤0.5%；（6）院感暴发零发生；（7）手卫生依从率≥95%，正确率≥90%；（8）环境表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²；（9）消毒灭菌合格率100%。第二章组织与职责2.1三级网络（1）医院感染管理委员会——院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，办公室设在院感科，每季度例会，特殊感染48h内启动紧急会议。（2）科室感染管理小组——科主任为组长，护士长为副组长，感控医生、感控护士各1名，名单每年1月15日前报院感科备案；小组每月自查≥1次，记录保存3年。（3）病区感控联络员——每病区按床位数1:50配置，经院感科培训考核合格后方可上岗，调岗须提前7d书面报备。2.2职责清单A.科主任：对本科室院感防控负全责，年度绩效考核权重15%。B.护士长：督导护理人员落实手卫生、无菌操作、环境消毒、医疗废物分类，每周抽查10份病历。C.感控医生：负责多重耐药菌（MDRO）监测、抗菌药物使用前会诊、暴发调查，24h内完成首例MDRO的院感上报。D.感控护士：每日巡查治疗车、换药车、抢救车无菌物品有效期，红笔圈记近效期（≤7d）物品。E.保洁主管：对保洁员进行“一对一”实操考核，不合格者停岗再培训，两次不合格调离岗位。第三章重点部门管理3.1重症监护病房（ICU）3.1.1建筑布局（1）三区两通道：清洁区—半污染区—污染区，医护通道—患者通道；负压隔离病房≥2间，换气次数≥12次/h，压差−5Pa。（2）手卫生设施：每2床配1个非手触式水龙头，出水量4–6L/min，水温40±2℃；速干手消毒剂床旁≤60cm。3.1.2器械相关感染bundleA.中心静脉导管：①最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌衣、无菌手套、大铺巾）；②2%氯己定70%酒精皮肤消毒，待干≥30s；③优选锁骨下静脉，每日评估拔管指征；④导管固定使用“思乐扣”+透明半透敷料，更换间隔≤7d，渗血渗液随时更换；⑤置管后24h内拍胸片确认位置。B.导尿管：①严格指征记录，术前、术后24h内拔除；②封闭引流系统，尿袋始终低于耻骨联合，放空口不接触地面；③每日会阴擦洗2%氯己定，大便失禁患者立即清洁；④尿袋每周更换，标识时间精确到分钟。C.呼吸机：①床头抬高30–45°；②口腔护理6h/次，0.12%氯己定漱口；③密闭式吸痰，每7d更换；④冷凝水及时倾倒，集水杯始终处于低位；⑤每日自主呼吸试验（SBT）评估。3.2手术室3.2.1级别对应Ⅰ类（洁净）——关节置换、心脏、颅脑；Ⅱ类（清洁污染）——胆囊、阑尾；Ⅲ类（污染）——开放创伤≤4h；Ⅳ类（感染）——脓肿切开。3.2.2空气质量层流手术间沉降菌≤0.2CFU/皿·30min，普通手术间≤0.75CFU/皿·30min；每月由第三方疾控机构采样，报告存档5年。3.2.3外科手消毒①指甲≤1mm，禁止甲油、假甲；②流动水+皂液3min刷至肘上10cm；③3–5mL3M含氯己定手消毒剂，按六步搓擦至干，全程≥3min；④穿戴无菌手术衣后再次酒精手消，方可接触无菌台。3.3消毒供应中心（CSSD）3.3.1回收污染器械封闭转运，温度18–22℃，湿度<70%，到达CSSD后30min内开始清洗；朊病毒、气性坏疽、突发原因不明病原体器械双层封闭贴红色警示标识，单独清洗。3.3.2灭菌监测物理监测每批次；化学监测每包外+包内；生物监测每周一次，植入物每批次；阳性结果立即召回，2h内通报使用科室，启动《灭菌失败应急预案》。第四章监测与报告4.1院感病例识别（1）体温>38℃或<36℃+白细胞>10×10⁹/L或<4×10⁹/L；（2）插管≥48h后出现感染表现；（3）手术30d内（植入物1年内）出现切口红、渗液、脓液、窦道；（4）微生物培养阳性（排除污染）。4.2报告时限散发病例24h内网报；MDRO2h内电话+网报；疑似暴发（3例同源）立即电话报告，30min内院感科到场。4.3主动筛查ICU、烧伤、血液、移植科室对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）进行鼻前庭、直肠、腋窝、伤口“四部位”拭子筛查，入院48h内、每周一次；阳性患者挂“接触隔离”蓝色标识，床头、病历夹、腕带三处同色警示。第五章手卫生5.1指征WHO“两前三后”：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；新增“穿脱隔离衣前后”“处理污染物品后”。5.2方法（1）流动水洗手：湿手—取皂液—六步搓擦≥15s—流动水冲洗—一次性擦手纸干手—擦手纸关龙头。（2）速干手消：取3mL掌心相对—手指交叉—掌心对手背—拇指旋转—指尖摩擦—掌心转圈，全程≥20s，待自然干燥。5.3考核院感科每月暗访，使用“直接观察法”+“手卫生消耗量比值法”（速干手消日消耗量≥25mL/床日）；科室手卫生依从率<90%时，扣发当月绩效5%，科主任约谈。第六章隔离技术6.1隔离方式A.空气隔离（粉色标识）：结核、水痘、麻疹，负压病房，N95口罩；B.飞沫隔离（绿色标识）：流感、百日咳、腺病毒，外科口罩，距离≥1m；C.接触隔离（蓝色标识）：MDRO、诺如病毒、带状疱疹，手套、隔离衣。6.2流程①接诊医师初步判断—②护士立即安排隔离病房—③电脑系统锁屏弹窗“隔离提示”——④保洁员收到短信30min内完成消毒——⑤检验科优先处理标本，生物安全二级实验室操作——⑥患者转科/检查提前10min电话通知接收科室——⑦终末消毒使用1000mg/L含氯消毒液湿拭+过氧化氢雾化，消毒后采样合格方可收治下一位患者。第七章环境清洁与消毒7.1风险分区低度风险（行政办公）、中度风险（普通病房）、高度风险（ICU、手术室）、极度高度风险（隔离病房、发热门诊）。7.2清洁单元“一床一巾一消毒”，使用超细纤维抹布+一次性消毒湿巾；颜色编码：蓝色——病房，黄色——治疗室，粉色——卫生间，绿色——办公室；禁止交叉使用。7.3频次普通病房：2次/日；ICU：3次/日；手术室：每台手术间隙；隔离病房：随时消毒；高频接触表面（监护仪按键、床栏、输液泵、门把手）每4h一次。7.4消毒浓度常规：500mg/L含氯消毒液；MDRO、血源性病原体：1000mg/L；朊病毒：1mol/L氢氧化钠1h后清洗再灭菌；诺如病毒：5000mg/L含氯消毒30min。7.5监测ATP生物荧光法≤200RLU为合格；不合格立即返工，连续两次不合格扣当月保洁费10%。第八章医疗废物与锐器伤8.1分类感染性（黄袋）、损伤性（锐器盒）、病理性（冷藏桶）、药物性（化疗药袋）、化学性（化学性桶）。8.2封口鹅颈结+扎带双扎，袋口≤3/4容量，贴“医疗废物追溯标签”，含二维码、科室、重量、时间、交接人。8.3暂存≤48h，温度<20℃，相对湿度<60%，防盗、防鼠、防蚊蝇、防渗漏；暂存点地面每日1000mg/L含氯消毒。8.4锐器伤应急①一挤——远心端向近心端挤压；②二冲——流动水冲洗5min；③三消毒——75%酒精/0.5%碘伏；④四报告——30min内填写《职业暴露报告卡》；⑤评估——院感科+预防保健科2h内完成；⑥随访——HIV、HBV、HCV基线、6周、12周、6月、12月；⑦用药——HBV无抗体者24h内注射HBIG+疫苗，HIV暴露后2h内启动三联PEP，疗程28d。第九章抗菌药物与耐药菌管理9.1抗菌药物使用前送检率住院≥50%，ICU≥80%，限制使用级≥80%，特殊使用级≥95%；未达标的科室，信息系统自动锁定处方，需电话请药剂科、院感科双签字解锁。9.2抗菌药物会诊特殊使用级需副高以上职称感染/重症/药学专家3人组会诊，会诊记录纳入病历；对碳青霉烯类、万古霉素、替加环素、多粘菌素实行“日剂量”管控，超量预警。9.3耐药菌同源性分析院感科每季度对CRE、CRAB、MRSA进行脉冲场凝胶电泳（PFGE）或全基因组测序（WGS），同源性≥85%判定为院内传播，启动暴发调查。第十章培训与考核10.1年度学时医师≥6学时、护士≥8学时、保洁≥4学时、护工≥4学时、新入职人员岗前培训≥3学时并考核合格后方可上岗。10.2形式线上“感控学堂”APP+线下情景模拟+技能实操；APP题库随机抽题，80分合格，不合格补考一次，仍不合格停岗。10.3考核指标培训覆盖率100%；考核合格率≥95%；手卫生正确率现场抽查≥90%；现场提问“七步洗手法”随机3人，1人回答错误即视为科室不合格。第十一章应急预案11.1院感暴发（1）启动：3例同源或5例不明原因感染；（2）指挥：院长任总指挥，院感科任现场指挥；（3）调查：24h内完成病例回顾、环境采样、药敏谱分析；（4）控制：暂停收治、关闭病房、分区管理、终末消毒；（5）2h内向市卫健委、疾控中心网络直报；（6）终止：连续2个最长潜伏期无新发病例，经专家评估后终止。11.2职业暴露HBV/HIV应急药品储备预防保健科常备HBIG400IU×20支、恩曲他滨替诺福韦（TDF/FTC）×30份、多替拉韦（DTG）×30份，冷藏2–8℃，每月盘点，近效期提前3个月更换。第十二章监督与奖惩12.1检查频次院感科日巡查、周抽查、月通报、季考核；护理部、医务部、后勤部联合督查每季度1次；第三方飞行检查每年2次。12.2评分标准采用100分制：组织管理10分、培训10分、手卫生20分、消毒隔离20分、无菌操作15分、抗菌药物10分、医疗废物5分、监测报告10分；≥90分优秀，80–89分合格，<80分不合格。12.3奖励年度前三名的科室授予“感控示范科室”流动红旗，绩效奖励5万元，科主任、护士长年度评优优先。12.4处罚（1）手卫生依从率<90%，扣科室绩效2%；<80%，扣5%，科主任、护士长书面检查；（2）灭菌生物监测阳性，未及时召回，按医疗纠纷处理，扣科室10万元；（3）瞒报院感病例，责任人记过处分，延迟晋升1年；（4）因违反制度导致院感暴发，直接责任人降职或解聘，科主任、护士长免职，情节严重者移交司法。第十三章信息化支撑13.1系统模块“院感实时监测平台”与HIS、LIS、PACS、手术麻醉、抗菌药物分级管理、移动护理PDA对接，自动抓取体温、白细胞、培养结果、影像、抗菌药物使用记录，生成疑似院感预警，黄色弹窗提醒，红色弹窗强制阻断医嘱。13.2大数据看板每日8:00自动生成“院感晨报表”，含前日感染率、MDRO检出率、抗菌药物使用强度DDDs、手卫生消耗量、环境采样合格率；院长、分管副院长、医务部、护理部、药剂科手机端实时查看。13.3AI语音助手护士站智能音箱每日9:00自动播报：“今日ICU手消消耗量22mL/床日，低于警戒线，请加强手卫生。”第十四章持续改进14.1PDCA循环Plan——年初制定目标；Do——每月执行；Check——季度分析；Act——次年修订制度；每轮循环必须完成“五个一”：一份改进报告、一次科室分享、一条流程优化、一项培训更新、一篇论文或课题。14.2失效模式与影响分