2025年医保知识考试试题库(含答案)

2025年医保知识考试试题库(含答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的参保范围？A.本统筹地区户籍的非从业居民B.在本统筹地区就读的全日制在校学生C.已参加职工基本医疗保险的退休人员D.持有本统筹地区居住证的灵活就业人员答案：C2.2025年职工基本医疗保险用人单位缴费率原则上不超过职工工资总额的（），个人缴费率为本人工资收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.10%；3%D.12%；3%答案：B3.某参保患者在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用10万元。已知该统筹地区职工医保起付线为1200元，封顶线为45万元，政策范围内报销比例为85%。该患者需自付的金额为（）。A.100000×（1-85%）=15000元B.（100000-1200）×（1-85%）+1200=15000元C.（100000-1200）×85%=84080元，自付100000-84080=15920元D.（100000-1200）×（1-85%）=14820元，自付14820+1200=16020元答案：D4.2025年国家医保药品目录中，“甲类药品”的定义是（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类药品价格略高的药品C.主要起营养滋补作用的药品D.国家免费提供的急救药品答案：A5.参保人员申请门诊慢特病待遇时，需提供的核心材料不包括（）。A.二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明B.近1年内与申请病种相关的检查、检验报告C.参保人员身份证或医保电子凭证D.家庭收入证明答案：D6.2025年异地就医直接结算中，下列哪类情形不需要办理异地就医备案？A.长期在外地居住的退休人员B.因工作需要常驻外地的在职职工C.突发疾病在外地急诊抢救的参保人员D.到外地旅游期间因普通感冒就诊的参保人员答案：D7.职工医保个人账户可以用于支付（）。A.参保人员本人在定点药店购买的保健品B.参保人员配偶在定点医院的体检费用C.参保人员父母在非定点医院的门诊费用D.参保人员子女在定点药店购买的感冒药答案：D8.2025年医保基金总额预算管理中，对定点医疗机构的考核指标不包括（）。A.次均门诊费用增长率B.住院率C.药品耗材占比D.医护人员绩效工资水平答案：D9.某参保患者使用医保电子凭证在定点药店购药时，系统提示“无有效参保信息”，最可能的原因是（）。A.患者未激活医保电子凭证B.患者当月医保费未缴纳C.患者医保电子凭证密码错误D.药店POS机未连接互联网答案：B10.2025年国家医保谈判药品“双通道”管理中的“双通道”指（）。A.医院药房和零售药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.基本医保和大病保险答案：A11.下列哪种情形不属于医保基金不予支付的范围？A.应当由工伤保险基金支付的B.参保人员因交通事故受伤，责任方已赔付的C.参保人员在境外就医的D.参保人员因自身疾病在定点医院住院治疗的答案：D12.2025年居民医保财政补助标准每人每年不低于（）元，个人缴费标准每人每年不低于（）元。A.600；380B.650；380C.600；400D.650；400答案：B13.参保人员办理医保关系转移接续时，个人账户资金处理方式为（）。A.全部清零，重新计算B.可随本人转移至新参保地C.只能提取现金D.留存原参保地，无法转移答案：B14.2025年医保药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准原则上（）。A.高于中选价格B.等于中选价格C.低于中选价格D.由医疗机构自主确定答案：B15.某参保人员因患癌症需使用靶向药“XX替尼”，该药品已纳入医保目录但限定“晚期患者使用”。若患者未达到限定条件，其费用（）。A.全额医保报销B.部分报销C.不予报销D.由大病保险报销答案：C16.2025年医保电子凭证的应用场景不包括（）。A.定点医院挂号B.药店购药结算C.异地就医备案D.商业保险理赔答案：D17.参保人员对医保经办机构核定的待遇有异议时，可在收到核定结果之日起（）个工作日内申请复查。A.10B.15C.20D.30答案：B18.2025年职工医保大病保险起付标准原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.50%C.60%D.80%答案：B19.下列哪项不属于欺诈骗取医保基金的行为？A.定点医院虚构患者信息办理虚假住院B.参保人员将本人医保卡借给他人使用C.药店将非医保药品串换成医保药品结算D.医生根据患者病情合理开具处方答案：D20.2025年医保基金监管中，“智慧监管”主要依托的技术是（）。A.区块链B.大数据C.人工智能D.以上都是答案：D二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.2025年城乡居民基本医疗保险的筹资方式包括（）。A.个人缴费B.财政补助C.集体扶持D.社会捐赠答案：ABCD2.下列属于职工医保统筹基金支付范围的有（）。A.住院医疗费用B.门诊慢特病医疗费用C.急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前7日内的医疗费用D.健康体检费用答案：ABC3.2025年医保药品目录调整的原则包括（）。A.保基本B.可持续C.动态调整D.尊重临床答案：ABCD4.参保人员办理异地就医备案时，可通过哪些渠道申请？（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.定点医疗机构医保服务站D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD5.职工医保个人账户的使用范围包括（）。A.支付参保人员本人在定点医疗机构的门诊费用B.支付参保人员配偶在定点药店购买的医保目录内药品费用C.支付参保人员父母的城乡居民医保个人缴费D.支付参保人员子女的商业健康保险费用答案：ABC6.2025年医保基金监管的重点对象包括（）。A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构工作人员答案：ABCD7.下列情形中，医保基金不予支付的有（）。A.参保人员因故意自伤产生的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人的C.参保人员在非定点医疗机构发生的急诊费用D.美容、整形项目的医疗费用答案：AD8.2025年门诊共济保障改革的主要内容包括（）。A.建立职工医保普通门诊统筹B.扩大个人账户使用范围至家庭成员C.降低门诊起付线D.提高门诊报销比例答案：ABD9.参保人员申请医保关系转移接续时，需提供的材料包括（）。A.身份证或医保电子凭证B.解除劳动关系证明（限离职人员）C.《基本医疗保险关系转移接续申请表》D.原参保地出具的《参保凭证》答案：ACD10.2025年国家组织药品集中带量采购的优势包括（）。A.降低药品价格B.规范药品使用C.节约医保基金D.提高药品质量答案：ABC11.下列属于门诊慢特病的有（）。A.高血压（三级）B.糖尿病（伴有并发症）C.普通感冒D.恶性肿瘤门诊放化疗答案：ABD12.医保电子凭证的特点包括（）。A.全国通用B.安全便捷C.与实体卡绑定D.无需携带实体卡答案：ABD13.2025年医保基金预算管理的原则包括（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.超支不补答案：ABC14.参保人员发生医疗费用后，申请手工报销需提供的材料包括（）。A.医疗费用发票原件B.费用明细清单C.诊断证明D.银行账号答案：ABCD15.下列属于欺诈骗保行为的有（）。A.定点医院挂床住院B.参保人员冒用他人医保卡就医C.药店虚开发票D.医生合理控制医疗费用答案：ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.城乡居民医保实行年缴费制，错过集中缴费期后无法补缴。（）答案：×（部分地区允许补缴但需全额缴费且有待遇等待期）2.职工医保个人账户余额可以继承。（）答案：√3.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按参保地政策执行。（）答案：√4.参保人员在定点药店购买医疗器械的费用可以使用个人账户支付。（）答案：√（符合规定的医疗器械）5.2025年医保药品目录中的“乙类药品”需先由参保人员自付一定比例，剩余部分按政策报销。（）答案：√6.参保人员因交通事故受伤，责任方逃逸的，医保基金可先行支付。（）答案：√（医保基金先行支付后向责任方追偿）7.职工医保和居民医保的参保人员可以同时享受两种医保待遇。（）答案：×（不得重复参保、重复享受待遇）8.医保电子凭证激活后，实体医保卡自动失效。（）答案：×（可同时使用）9.定点医疗机构为完成医保总额预算指标，限制参保人员住院的行为属于违规。（）答案：√10.参保人员对医保报销结果有异议时，只能向法院提起诉讼。（）答案：×（可先申请复查或行政复议）四、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述2025年职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。答案：①参保对象不同：职工医保覆盖在职职工及退休人员，居民医保覆盖未就业居民、学生等；②缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同缴费，居民医保由个人缴费+财政补助；③缴费年限不同：职工医保需累计缴满一定年限（如25年）可享受退休待遇，居民医保需终身缴费；④待遇水平不同：职工医保报销比例（如住院85%以上）、封顶线（如45万元）高于居民医保（住院70%左右，封顶线15-20万元）；⑤个人账户设置不同：职工医保有个人账户，居民医保原则上不设（部分地区保留小额个人账户）。2.请解释医保药品目录的“两定一限”管理。答案：“两定一限”指对部分药品设定“定点医疗机构、定点零售药店、限定支付范围”的管理要求。①定点医疗机构：仅限在二级及以上定点医疗机构使用；②定点零售药店：可在指定的定点零售药店购买（通过“双通道”管理）；③限定支付范围：仅在符合适应症、用法用量等条件时，医保基金才予支付（如某抗癌药仅限晚期患者使用）。3.2025年异地就医直接结算的“四统一”原则是什么？答案：①统一备案流程：全国范围内备案材料、流程标准化；②统一待遇政策：住院、门诊费用报销比例按参保地政策执行；③统一结算方式：直接结算时只需支付个人自付部分；④统一信息系统：依托国家医保信息平台实现数据互联互通。4.列举5种常见的欺诈骗取医保基金行为。答案：①定点医疗机构虚构病历、挂床住院；②伪造、变造医疗文书或票据；③串换药品、耗材（将非医保项目换成医保项目结算）；④参保人员冒用他人医保卡就医；⑤定点药店虚开发票、售卖非医保商品（如日用品）套用医保基金。5.简述参保人员如何查询个人医保缴费记录和账户余额。答案：①线上渠道：通过国家医保服务平台APP、“支付宝-市民中心-医保”、“微信-城市服务-医保”等查询；②线下渠道：持身份证或医保卡到参保地医保经办机构窗口、自助服务终端查询；③电话查询：拨打12393医保服务热线，按语音提示操作查询。五、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：张某为某市职工医保参保人员，2025年5月因突发心梗在外地（已备案）三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元。已知张某参保地职工医保起付线为1200元，三级医院报销比例为85%，大病保险起付线为1.5万元，支付比例为60%（不设封顶线）。问题：张某本次住院需自付多少元？答案：①基本医保报销：（120000-1200）×85%=100980元；②个人自付基本医保部分：120000-100980=19020元；③大病保险报销：（19020-15000）×60%=2412元；④最终自付：19020-2412=16608元。案例2：李某为城乡居民医保参保人员，2025年6月在参保地二级医院诊断为糖尿病（伴有并发症），申请门诊慢特病待遇。经审核，其门诊慢特病年度限额为8000元，报销比例为70%，起付线为200元。2025年7-12月，李某在定点医院门诊购药及检查共花费5000元（均符合目录）。问题：李某可报销多少元？需自付多少元？答案：①可报销金额：（5000-200）×70%=3360元；②自付金额