（2025年版）重症监护室护理实践指南

（2025年版）重症监护室护理实践指南一、引言重症监护室（IntensiveCareUnit,ICU）作为医院中集中救治危重症患者的特殊单元，其护理工作直接关系到患者的生命安全和预后质量。随着医疗技术的飞速发展和对危重症患者护理认识的不断深入，为了进一步规范和提高2025年版ICU护理实践水平，特制定本指南。本指南基于最新的临床研究证据、专家共识和临床实践经验，旨在为ICU护理人员提供全面、系统、实用的护理操作指导，以确保为危重症患者提供高质量、标准化的护理服务。二、目的本指南的主要目的是为ICU护理人员在护理危重症患者过程中提供具体、清晰且可操作的护理实践指导，规范护理行为，提高护理质量和效率，降低并发症的发生率，促进患者的康复，同时保障护理人员自身的职业安全。三、前置条件（一）人员要求1.资质与培训：从事ICU护理工作的人员必须具备注册护士资格，并经过正规的ICU护理专业培训，掌握危重症护理的基本理论、技术和操作技能。新入职护士需进行至少36个月的ICU岗前培训，考核合格后方可独立从事护理工作。2.知识与技能：护理人员应具备扎实的医学基础知识，包括人体解剖学、生理学、病理学、药理学等；熟练掌握各种监护仪器和急救设备的使用方法，如心电监护仪、呼吸机、除颤器等；掌握常见危重症的护理要点和急救技能，如心肺复苏、气管插管配合、深静脉穿刺置管护理等。3.职业素养：ICU护理工作压力大、风险高，护理人员需具备良好的心理素质和职业道德，具有高度的责任心、同情心和团队协作精神，能够在紧急情况下保持冷静，迅速准确地处理问题。（二）环境要求1.布局合理：ICU应设置在靠近手术室、急诊科的相对独立区域，以方便患者的转运和抢救。室内布局应合理分区，包括监护区、治疗室、配药室、污物处理室等，各区域之间应有明显的标识和分隔，防止交叉感染。2.通风良好：ICU应具备良好的通风设施，保持空气清新。可采用自然通风和机械通风相结合的方式，使室内空气每小时至少交换612次。3.安静整洁：保持室内安静、整洁，温度和湿度适宜。温度应控制在2224℃，湿度应保持在50%60%。定期对室内环境进行清洁和消毒，地面、墙面、物体表面等每天至少擦拭2次，使用含氯消毒剂进行消毒。（三）设备与物资要求1.监护设备：配备足够数量的多功能心电监护仪、有创和无创血压监测仪、血氧饱和度监测仪、呼吸末二氧化碳监测仪等，确保能够实时、准确地监测患者的生命体征和病情变化。2.治疗设备：配备呼吸机、除颤器、输液泵、微量注射泵、血液净化设备等治疗设备，并定期进行维护和保养，确保设备性能良好，随时处于备用状态。3.急救物资：储备充足的急救药品和急救物品，如肾上腺素、阿托品、利多卡因等急救药品，气管插管包、中心静脉穿刺包、胸腔闭式引流包等急救物品。急救药品和物品应定点放置，定期检查和补充，确保在紧急情况下能够及时取用。四、详细步骤（一）患者入科护理1.评估与交接患者转入ICU前，责任护士应与转出科室护士进行详细的沟通和交接，了解患者的诊断、病情、治疗情况、护理要点等信息。患者转入时，立即对患者的生命体征、意识状态、皮肤情况、各种管道等进行全面评估，并与转出护士进行核对，确保交接信息准确无误。2.安置与监测将患者安置在合适的床位，根据患者的病情和治疗需要调整体位，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪、血氧饱和度监测仪等监护设备，持续监测患者的生命体征和病情变化，并及时记录。（二）基础护理1.呼吸道护理气道湿化：根据患者的病情和痰液黏稠度，选择合适的气道湿化方法，如微量泵持续气道湿化、雾化吸入等。湿化液一般选用生理盐水，每天的湿化量根据患者的具体情况而定，一般为200400ml。吸痰：严格掌握吸痰指征，当患者出现咳嗽、肺部听诊有啰音、气道压力升高或血氧饱和度下降等情况时，应及时进行吸痰。吸痰时应严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后应给予高浓度吸氧。气管插管与气管切开护理：妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出。保持气管导管通畅，定期更换气管导管的固定装置和气管切开处的敷料。观察气管导管周围有无渗血、肿胀、异味等情况，如有异常及时处理。2.口腔护理根据患者的口腔情况选择合适的口腔护理液，如生理盐水、复方硼砂溶液等。一般每天进行23次口腔护理，昏迷患者应注意防止误吸。在进行口腔护理时，应检查患者的口腔黏膜、牙齿、牙龈等情况，如有口腔溃疡、牙龈出血等问题，应及时给予相应的处理。3.皮肤护理定时为患者翻身，一般每2小时翻身一次，必要时可缩短翻身间隔时间。翻身时应避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。保持患者皮肤清洁干燥，及时清理尿液、粪便等排泄物，避免皮肤长期受潮湿刺激。对受压部位可使用减压床垫、气垫圈等减压装置，预防压疮的发生。观察患者皮肤有无发红、破损、水疱等情况，如有压疮早期迹象，应及时采取相应的护理措施，如增加翻身次数、局部减压、使用皮肤保护剂等。4.饮食护理根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食计划。对于能够经口进食的患者，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；对于不能经口进食的患者，应根据医嘱给予鼻饲或胃肠外营养支持。鼻饲时应注意鼻饲液的温度、浓度和速度，避免鼻饲液过冷、过热或过快引起患者不适。鼻饲前后应冲洗胃管，防止胃管堵塞。进行胃肠外营养支持时，应严格遵守无菌操作原则，注意营养液的配制和输注方法，防止发生感染和代谢紊乱等并发症。（三）专科护理1.循环系统护理血压监测：密切观察患者的血压变化，根据患者的病情选择合适的血压监测方法，如无创血压监测或有创血压监测。有创血压监测应严格遵守无菌操作原则，保持动脉穿刺部位的清洁干燥，防止感染。心律失常护理：持续心电监护，及时发现心律失常的发生。对于严重心律失常患者，应立即通知医生，并配合医生进行处理，如给予抗心律失常药物、电除颤等。心力衰竭护理：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等心力衰竭症状，严格控制患者的输液速度和输液量，避免加重心脏负担。遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，并观察药物的疗效和不良反应。2.呼吸系统护理机械通气护理：正确连接呼吸机管路，设置合适的呼吸参数，密切观察患者的呼吸情况和呼吸机的运行状态。定期检查呼吸机的各项功能，及时处理呼吸机报警。呼吸功能监测：定期监测患者的动脉血气分析、呼吸力学参数等，了解患者的呼吸功能状态。根据监测结果调整呼吸治疗方案。肺部感染预防：严格遵守无菌操作原则，加强呼吸道管理，定期进行气道湿化、吸痰等操作。保持病室空气清新，定期进行空气消毒。合理使用抗生素，避免滥用。3.神经系统护理意识状态观察：密切观察患者的意识状态变化，可采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）等方法进行评估。及时发现患者意识障碍的加重或改善情况，并通知医生。瞳孔观察：观察患者的瞳孔大小、形状、对光反射等情况，如有异常及时报告医生。瞳孔的变化可提示颅内病变的发生和发展。颅内压监测：对于颅内压增高的患者，应根据医嘱进行颅内压监测。密切观察颅内压的变化，遵医嘱给予脱水、利尿等药物治疗，以降低颅内压。（四）管道护理1.各种引流管护理妥善固定：保持引流管通畅，避免扭曲、受压、打折。妥善固定引流管，防止引流管移位、脱出。观察引流液：密切观察引流液的颜色、性质、量等情况，如有异常及时报告医生。每天更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。拔管护理：根据患者的病情和治疗需要，按照医嘱及时拔除引流管。拔管前应向患者做好解释工作，取得患者的配合。拔管后应观察患者有无不适症状，如伤口渗血、漏液等。2.中心静脉导管护理穿刺部位护理：保持中心静脉导管穿刺部位的清洁干燥，定期更换敷料，一般每周更换12次。观察穿刺部位有无红肿、渗血、疼痛等情况，如有感染迹象，应及时采取相应的处理措施。封管护理：每次输液结束后，应按照正确的方法进行封管，防止导管堵塞。封管液一般选用肝素盐水或生理盐水，封管量应根据导管的容积而定。导管维护：严格遵守无菌操作原则，避免经中心静脉导管采血、输血等操作，防止血栓形成和感染。定期更换中心静脉导管，一般每710天更换一次。（五）心理护理1.评估患者心理状态：了解患者的心理需求和心理状态，关注患者的情绪变化。对于意识清醒的患者，可通过与患者沟通交流、观察患者的表情和行为等方式进行评估。2.心理支持：关心和安慰患者，向患者解释疾病的治疗过程和预后情况，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受和需求，及时给予心理疏导和支持。3.家属心理护理：ICU患者的病情严重，家属往往会承受较大的心理压力。护理人员应与患者家属保持密切的沟通和联系，及时向家属通报患者的病情变化和治疗情况，给予家属心理支持和安慰。（六）患者转出护理1.评估与准备对患者的病情进行全面评估，包括生命体征、意识状态、各器官功能等，确定患者是否符合转出标准。与接收科室进行沟通和联系，告知患者的病情和治疗情况，做好交接准备。2.物品整理与交接整理患者的物品，包括病历、检查报告、药品等，确保物品齐全。与接收科室护士进行详细的交接，包括患者的病情、治疗情况、护理要点等，确保交接信息准确无误。五、常见问题与排错提示（一）监护设备故障1.常见问题：监护仪显示异常、报警不准确等。2.排错提示检查设备的电源连接是否正常，确保设备通电。检查传感器的连接是否牢固，如有松动应重新连接。清洁传感器和电极片，去除污垢和油脂，确保信号传输正常。如果问题仍然存在，及时通知设备维修人员进行检修。（二）呼吸机故障1.常见问题：呼吸机报警、通气不足或过度等。2.排错提示检查呼吸机的管路连接是否正确，有无漏气或堵塞。检查气源和电源是否正常，确保呼吸机正常运行。根据报警信息，调整呼吸参数，如潮气量、呼吸频率等。如果问题仍然无法解决，应立即更换备用呼吸机，并通知设备维修人员进行维修。（三）管道堵塞或脱出1.常见问题：引流管堵塞、中心静脉导管脱出等。2.排错提示对于引流管堵塞，可先检查引流管是否扭曲、受压，如有可进行调整。如堵塞严重，可根据医嘱使用生理盐水进行冲洗。对于中心静脉导管脱出，应立即按压穿刺部位，防止出血和气栓形成。同时，通知医生进行处理。（四）患者发生并发症1.常见问题：肺部感染、压疮、深静脉血栓等。2.排错提示对于肺部感染，应加强呼吸道管理，严格遵守无菌操作原则，合理使用抗生素。定期进行痰培养和药敏试验，根据结果调整抗生素的使用。对于压疮，应加强皮肤护理，定时翻身，保持皮肤清洁干燥。对于已经发生的压疮，应根据压疮的分期进行相应的处理，如使用压疮敷料、清创等。对于深静脉血栓，应鼓励患者尽早活动，必要时可使用抗凝药物进行预防。如患者出现下肢肿胀、疼痛等症状，应及时进行血管超声检查，明