贲门弛缓护理查房

贲门弛缓护理查房晨交班结束，责任护士推着移动查房车进入12床病房，窗帘半掩，柔光透进来。患者54岁，男性，确诊贲门失弛缓症8年，POEM术后第36h。查房车第一层放着50ml注射器、无菌弯盘、pH试纸、一次性负压引流器、速口水、口腔护理包、弹力绷带、记录单；第二层是温热的3%氯化钠20ml×5支、5%葡萄糖250ml、奥美拉唑40mg、间苯三酚80mg、特布他林0.25mg皮下注射备药；第三层压着2份彩色宣教折页、1张24h出入量坐标图、1把10cm塑料刻度尺，用于测量颈围肿胀。主管护师先俯身看监护：HR89次/分，BP126/78mmHg，SpO₂97%，RR18次/分，腹部软，肠鸣4次/分。她抬眼与患者对视，轻声问：“叔，夜里胸口那块石头还压着吗？”患者摇头，右手却下意识摸向胸骨后。护师点头，示意责任护士开始系统评估。一、气道-呼吸-循环0-30s快速筛查1.气道：颈部无皮下捻发音，气管居中，POEM切口敷料干燥，无渗血。2.呼吸：右肺底呼吸音略弱，嘱患者做三次深呼吸，湿啰音未闻及；术后第1天X线示左侧膈角少许渗出，今晨复拍已吸收。3.循环：指端温暖，毛细血管再充盈<2s；颈静脉无怒张；术区弹力绷带松紧可插入一指，皮温正常。二、疼痛-镇静-恶心30-60s患者VAS3分，部位胸骨后，性质“像辣椒水慢慢滴”，与吞咽动作无关，夜间加重。责任护士立即把床头抬高30°，给予40°左侧卧位，指导“缩唇-腹式呼吸”6次/分，2min后复评VAS2分。恶心评分1分，无呕吐，嘱其舌尖含服1ml冰镇5%葡萄糖，通过冷刺激抑制迷走传入。三、吞咽功能60-120s采用20ml凉水吞咽测试，分三次：第1次5ml，吞咽启动1.2s，无咳嗽；第2次10ml，启动1.4s，伴轻咳1声；第3次20ml，启动1.6s，咳嗽2声，音质未变。提示穿透但未误吸。立即暂停经口进水，启动“蓝色冰棒”方案：把5%葡萄糖冻成15ml冰棒，让患者自主小口舔食，利用冷刺激增强舌骨上肌群收缩，同时减少贲门痉挛。记录：吞咽延迟时间1.4s，穿透征象阳性，拟今日下午行VFSS。四、营养-液体-电解质120-180s昨日总入量2350ml，出量2100ml，尿量1850ml，胸腔引流160ml，淡血性。血Na⁺138mmol/L，K⁺3.9mmol/L，Cl⁻102mmol/L，白蛋白38g/L。目前给予“序贯三阶梯”营养：第一阶梯：术后0-24h5%葡萄糖500ml+multi-traceelement10ml静滴；第二阶梯：24-48h启动20g短肽型肠内营养，经鼻肠管20ml/h泵入，加温至37℃；第三阶梯：48h后若VFSS无静默误吸，改为1.5kcal/ml整蛋白配方，目标25kcal/kg/d。责任护士把鼻肠管外露刻度98cm与术前对照，确认未移位；每4h用20ml空气推注法听气过水声；泵入前回抽残留，>200ml暂停1h。五、胸腔引流管180-240s引流瓶位于腋中线以下60cm，水柱随呼吸4-6cm波动，无气泡溢出。昨夜20:00-08:00引流量160ml，颜色由暗红转淡红。护士用10cm尺贴于瓶壁，用记号笔在50ml刻度线画红色三角，方便下一班快速比对。每2h挤压管体1次，方向由近心端向远心端，防止血凝块堵塞。若24h引流量<100ml且颜色清亮，复查胸片肺复张良好，即可拔管。六、胃肠减压与贲门压力管理240-300s术后持续胃肠减压，负压80mmHg，12h引流量280ml，墨绿色。护士把引流器挂在床头钩，低于贲门平面30cm，防止胃液返流。每4h用10ml生理盐水冲管，冲管前先回抽，记录量与性状。患者主诉“胃管磨得鼻子痒”，护士在鼻翼贴2.5cm×2.5cm水胶体敷料，减压50%，再剪一小口让管体“漂浮”其中，降低压强。七、早期活动与VTE预防300-360s术后6h已协助床上踝泵10次/h，直腿抬高5s×10次。今晨评估Caprini评分5分，属高危。计划：09:30床头抬高60°，端坐5min，HR<100次/分即继续；10:00协助床旁坐椅20min，同步监测SpO₂；10:30在病室内步行50m，采用“无痛-无喘-无晕”三无不原则。同时穿18mmHg梯度弹力袜，每日16h；低分子肝素4000IU皮下注射1/日，注射后按压3min，避免硬结。八、口腔-呼吸道联合护理360-420s患者夜间张口呼吸，舌苔厚、白、腻。护士用0.05%醋酸氯己定20ml做口腔冲洗，配合负压吸引，顺序：上颚→舌面→舌下→颊黏膜→齿龈。完毕后用pH试纸测唾液6.8，提示偏酸，再给予5ml5%碳酸氢钠含漱30s，中和酸度，减少白色念珠菌定植。同时指导患者做“三声咳嗽”：深吸-闭声门-暴咳，每2h1次，配合3次呼吸控制，预防肺不张。九、心理-睡眠-家属同步420-480s患者自述“怕吃一口就堵死”，夜间仅睡3h。护士采用“3-5-7睡眠规则”：3指3min肌肉放松，从额肌到脚趾；5指5min腹式呼吸，6次/分；7指7min正念冥想，聚焦气流进出鼻尖。同时让家属在旁同步做，降低共情焦虑。夜间关闭日光灯，保留地灯30lux，减少褪黑素抑制。22:00给予0.4mg右佐匹克隆口服，记录睡眠5.5h，晨起无头晕。十、药物微泵与不良反应雷达480-540s1.奥美拉唑40mgq12h，微泵5ml/h，用5%葡萄糖稀释至50ml，避光输注。护士在输液贴签写“泵入前后冲管”，防止配伍沉淀。2.间苯三酚80mgq8h，用于降低贲门平滑肌痉挛，输注30min内观察面潮红、心悸；患者未出现。3.特布他林0.25mg皮下注射，用于抑制迷走张力，注射前测HR<100次/分方可执行；注射后30min复测HR92次/分，无手颤。十一、并发症红线预警540-600s1.穿孔：突发胸痛、皮下气肿、高热，立即禁食、胃肠减压、急查胸腹CT。2.出血：胸腔引流量>200ml/h且持续3h，伴Hb↓>20g/L，启动大口径静脉、备血、通知介入。3.感染：体温>38.5℃、WBC>15×10⁹/L、PCT>0.5ng/ml，采血培养、调整抗生素。4.反流误吸：SpO₂骤降、咳嗽伴湿啰音，立即右侧卧、吸引、纤维支气管镜。护士把四条红线做成4cm×10cm磁性贴，粘在监护仪侧面，白班夜班交接时口述一遍。十二、营养进阶与膳食重建600-720s术后第3天上午VFSS结果：穿透1级，无静默误吸，可启动糊状饮食。责任护士把“3-2-1吞咽膳食模型”教给患者：3指3种质地——糊状、凝胶、软碎；2指2种温度——常温、冰镇；1指1次1勺，≤10ml。早餐：小米糊100g+南瓜泥50g，冰镇后分10口，每口间隔15s；中餐：鳕鱼凝胶80g+胡萝卜泥30g；晚餐：土豆芝士泥90g。每餐后立即做“空吞咽+清嗓”各3次，减少残留。记录：早中晚实际摄入230kcal，蛋白质12g，无咳嗽。十三、出院前24h综合评估720-840s1.吞咽：连续2日VFSS无穿透，EAT-10量表2分。2.疼痛：VAS1分，无需镇痛。3.营养：白蛋白40g/L，前白蛋白220mg/L，体重下降0kg。4.活动：6min步行420m，Borg评分11分。5.心理：HADS焦虑5分，抑郁4分，属轻度。护士把数据录入“贲门失弛缓出院导航表”，生成二维码，患者微信扫码后可在家上传体重、吞咽视频，护士远程随访。十四、居家护理锦囊840-960s1.饮食：术后1个月坚持“3-2-1”模型，2个月后逐步过渡到软食，6个月后尝试普食。每餐时间控制在20-30min，饭后30min内保持直立。2.运动：每日快走6000步，分3次完成，避免仰卧起坐等腹压增高动作。3.监测：每周三晨起空腹称重，下降>1kg警惕狭窄；出现吞咽困难复发，立即冰水试验，若>2次呛咳，回院复查。4.药物：继续口服PPI8周，晨起空腹30min服用，不可咀嚼。5.应急：若突发无法吞咽口水、流涎增多，立即取45°坐位，用家用吸引器清理，同时拨打120。十五、护理质量追踪960-1080s科室建立“贲门失弛缓专病数据库”，纳入42项指标：术前LESP、术后24h疼痛VAS、首次经口时间、住院日、30天再入院等。责任护士每日16:00把数据同步至云端，质控组每月用Minitab做SPC控制图，若某指标连续7点上升，启动PDCA。上一周期平均住院日由7.8天降至5.6天，患者满意度98.7%。十六、教学与科研融合1080-1200s查房结束，护师把患者床头摇平，让其休息。随后带领3名实习生回到示教室，用3D打印的贲门模型演示“POEM隧道刀”走行路径，让学生用手感受“黏膜-肌层-环形肌-纵形肌”不同硬度。现场提问：“若术后6h患者突发左侧胸痛，如何鉴别穿孔与心梗？”实习生甲答：“先测心电图、肌钙蛋白，同时口服泛影葡胺造影。”护师补充：“别忘了先让病人左侧卧，避免纵隔气肿扩大。”教学相长，科研选题“基于AI的吞咽声音识别在贲门失弛缓术后监测中的应用”已获市卫健委青年项目立项。十七、夜班交接1200-1260s22:00夜班护士到岗，白班护士把移动查房车推回治疗室，用