完全左右半肝劈离式肝移植的研究进展2026

完全左右半肝劈离式肝移植的研究进展2026肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，但供肝资源短缺严重限制其发展及广泛应用。劈离式肝移植是增加供肝来源的重要技术，其通过将一个供肝分割成2个可以独立发挥功能的解剖功能单位，再分别移植给不同受者［1］。劈离式肝移植自1988年首次施行以来，已在全世界范围内开展应用［2］。劈离式肝移植最初用于解决儿童供肝不足的问题，通过经典的右三叶和左外叶分割，右三叶移植给成人受者，左外叶移植给儿童受者［34］。而完全左右半肝劈离式肝移植（full-rightfull-leftsplitlivertransplantation，fSLT）将一个供肝分为左右2个半肝并分配给2名成人受者，减少成人受者在等待肝移植过程中的死亡［5］。尽管fSLT在扩大供肝来源方面优势显著，但仍面临诸多挑战和争议。笔者结合团队经验，从供者选择、劈离技术、移植物和受者生存率、术后并发症等方面开展系统综述，总结fSLT现状及最新研究进展，旨在为fSLT临床实践提供循证依据，推动该技术在供肝短缺背景下的更广泛应用。一、供者选择供者选择是fSLT成功实施的关键，与移植物存活率、受者术后并发症及长期预后密切相关。近年来，随着全世界肝移植需求激增与供肝短缺矛盾的加剧，优化供者选择标准、探索更灵活的匹配策略，已逐渐成为提升劈离式肝移植应用价值的热门研究方向［6］。全世界主要肝移植机构已相继发布劈离式肝移植供者选择指南，对供者年龄、肝功能、脂肪变性程度等关键指标提出明确建议，为临床实践提供重要参考依据［710］。针对fSLT，目前国际上尚未形成独立的指导意见。鉴于完全半肝受者面临移植物体积相对不足的潜在风险，在已有劈离式供者标准上进行实施更为严格的筛选，具有充分的临床合理性［5］。然而，随着临床供肝需求压力增大及医学技术的进步，近年来国内外逐步放宽供者限制。据欧洲肝移植中心数据显示，如无额外风险因素，供者年龄可延长至50岁［11］。扩大标准供肝（如中重度脂肪变性、冷缺血时间>10h）曾被视为劈离式肝移植的禁忌证，但近年来机器灌注（如常温机械灌注）技术在器官保存和功能修复方面展现出巨大潜力，使得扩大标准供肝的应用成为可能［12-16］。基于CT或MRI三维重建的虚拟肝分割技术，可于术前精准识别肝动脉变异、门静脉分型及胆道走行，使部分既往因解剖复杂被排除的供肝得以利用［1718］。二、劈离式肝移植现状（一）劈离方式劈离方式是决定移植物功能完整性及术后疗效的核心技术环节，直接关系到供肝利用率、冷缺血时间控制及血管、胆道并发症发生率。离体劈离是劈离式肝移植的传统劈离方式，其在供肝切除后储存于体外冰浴状态下进行劈离，可为手术团队提供更完整的操作空间，进行精细的管道缝合与分割。近年来，随着外科技术革新与器官保存技术的进步，劈离方式从传统的离体劈离逐步向在体劈离过渡。在体劈离指在维持供者血液循环的情况下进行肝脏劈离，可最大程度减少冷缺血时间，从而提高移植肝脏的功能恢复速度。冯斐等［19］2025年比较在体劈离和离体劈离在fSLT中的应用，结果显示：在体劈离组冷、热缺血时间均显著低于离体劈离组，且能降低肝细胞损伤，但胆道并发症发生率较离体劈离组高。可见，在临床实践中在体劈离与离体劈离各具优势，在体劈离能缩短冷缺血时间，有利于肝移植受者术后肝功能恢复，但对手术团队、设备均有较高要求，限制了其在资源有限地区的应用，且会增加术后并发症风险。离体劈离的学习曲线比在体劈离短，目前仍为很多医院的主要劈离方式，但因其冷缺血时间较长可能对供肝质量造成不利影响。新兴的器官保存技术或许是突破离体劈离现有困境的有效手段。Rossignol等［20］将低温氧合机械灌注技术应用于完全半肝离体劈离式肝移植中，并将其分别移植给38岁成人和4岁儿童，发现2例受者早期移植肝功能均恢复良好，可见低温氧合机械灌注技术可降低离体肝脏代谢，减轻缺血再灌注损伤。选择劈离方式时，应综合考虑供者特征、受者健康状况，以及手术团队的条件等，最大程度平衡手术疗效和并发症风险，实现供肝的最大效益化。（二）分割方案fSLT是将一个完整供肝沿Cantlie线完全分割为左半肝（Ⅰ~Ⅳ段）和右半肝（Ⅴ~Ⅷ段），可最大化地利用供者肝脏资源，多应用于成人成人受者肝移植，但可导致左、右半肝受者均存在肝功能体积不足和供肝管道吻合困难的风险，因此，更需要医师具备精细解剖和分割技术［21］。（1）肝动脉分型及分配：临床常用的肝动脉解剖分型包括Michels分型和Hiatt分型，目前多采用Michels分型［22］。这种分型具有替代肝左、右动脉变异分型的优势，有利于肝动脉分割评估。由于肝左动脉直径较小，推荐将肝动脉主干连同肝左动脉保留于左半肝，右半肝仅保留肝右动脉。Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型：肝右动脉自正常起源的肝固有动脉起始处离断；Ⅲ、Ⅳ型：替代肝右动脉自肠系膜上动脉起始处离断；Ⅵ~Ⅷ型：肝右动脉自肝固有动脉起始处离断，副肝右动脉自肠系膜上动脉起始处离断；Ⅸ、Ⅹ型：肝右动脉自异常起源的肝固有动脉起始处离断（肝总动脉分别起源于肠系膜上动脉、胃左动脉）。然而，肝动脉变异种类繁多，发生率较高（24%~45%），且尚有Michels分型未涵盖的解剖变异报道［23］。Yan等［24］提出了基于三维可视化和评价的CRL分类系统，通过界定肝总动脉（commonhepaticartery，C）、肝右动脉（righthepaticartery，R）及肝左动脉（lefthepaticartery，L）的起源，并明确副肝动脉或代替动脉的存在与否，为临床提供更清晰的解剖学评价体系，有望成为未来更适用的分类方法。（2）门静脉分型及分配：门静脉分型常采用Nakamura（A~E）和Cheng（Ⅰ~Ⅳ）两种分型方法。根据Nakamura分型［25］，A型（经典型）：自门静脉分叉处离断门静脉右支，门静脉主干连同门静脉左支保留于左半肝。B型：门静脉分叉处分出右前支、右后支及左支，自门静脉分叉处离断门静脉右前支和右后支，由于此型门静脉右前支毗邻右后支，视离断高度可形成一个开口或相邻的两个开口，若为单个开口则与受者门静脉主干端端吻合，若形成两个开口则与受者门静脉分叉处端端吻合。C型：右后支发自门静脉分叉下方的主干，右前支与右后支间距较小，自门静脉分叉处离断右前支与右后支形成两个开口，并与受者门静脉分叉端端吻合。D型：右前支发自门静脉左支，右前支与右后支间距较大，分别离断后将右后支与受者门静脉主干端端吻合，右前支用血管移植物架桥后与受者门静脉主干端侧吻合。E型：门静脉右前支被5段分支、8段分支等多个小分支所替代，一般情况下视为相对禁忌证，具体应根据分支直径大小、数量判断，例如存在单个粗大的5段分支而其余分支直径<5mm，可考虑保留5段分支并结扎其余分支，然后按照D型的方法重建。（3）胆道分型及分配：根据Varotti分型［26］。具体情况如下，Ⅰ型（经典型）：肝总管分出左、右肝管，右肝管深入肝内分出右前支及右后支，可视移植中心的偏好离断右肝管或左肝管，推荐将肝总管保留于胆管直径小、重建难度大的一侧；Ⅱ型：肝总管分叉处分出左肝管、右前支和右后支，在肝总管分叉处以上离断左肝管，肝总管保留于右半肝；Ⅲ型：右前支或右后支发自左肝管，在左肝管分叉处离断左肝管，保留肝总管于右半肝；Ⅳ型：右前支或右后支发自肝总管分叉下方的主干，在肝总管分叉处上方离断左肝管，保留肝总管于右半肝。劈离过程中施行胆道造影目前已成为常规操作，术者可据此精准评估胆管直径、长度及吻合难度，从而确定理想的分割平面。（4）肝中静脉分型及分配：流出道通畅与否是影响术后早期移植物功能的关键因素，由于左半肝体积相对较小，因此常规情况下将肝中静脉主干保留于左半肝以寻求最佳的静脉回流。根据肝中静脉Neumann分型［27］，Ⅰ型（经典型）：肝中静脉主干由右侧汇入的5段、8段肝静脉和左侧汇入的4a、4b段肝静脉共同形成。将5段、8段肝中静脉属支在汇入主干处离断，主干保留于左半肝，重建右半肝切面上直径≥3mm的5/8段残端；Ⅱ型：肝中静脉由粗大的主干和多个细小的属支汇入形成，因此，右半肝切面的属支残端重建困难，需采用肝中静脉完全纵行劈离的方法，取下供肝后在后台将肝中静脉沿正中线离体劈离，左右半肝各保留部分肝中静脉血管壁并重建两侧肝中静脉；Ⅲ型：与Ⅰ型结构相似，但右侧存在额外来自6段属支。在右侧肝中静脉属支汇入处离断，将主干保留于左半肝，并重建右半肝切面直径≥3mm的所有属支残端。（5）肝右静脉分型及下腔静脉的分配：常规情况将下腔静脉主干分配给左半肝，旨在模拟左半肝生理静脉回流状态，争取其最大的有效肝体积。针对右半肝存在肝短静脉的解剖变异，根据Lin等［28］的分型调整方案，Ⅰa型：在肝右静脉下方仅存在1支肝右后下静脉，仍保留下腔静脉主干于左半肝，并重建肝右后下静脉的残端；Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ型：存在≥2支肝短静脉或肝右后下静脉，此时选择下腔静脉完全纵行劈离方法，将下腔静脉沿正中线离体劈离，左右各保留一部分下腔静脉血管壁并重建双侧下腔静脉。近年来，日本开发基于AI的肝脏分割规划系统，左右半肝分割准确率达100%，肝段分割准确率达92.8%，有望为fSLT精准分割提供关键技术支撑［29］。易述红等［30］在fSLT受者中通过优化肝静脉重建方式，可显著缩短无肝期时间，且能降低术后并发症发生风险。可见，虽然fSLT在技术上要求较高，但得益于现代手术技术提升和图像引导下的精细结构分析，可克服以往手术的挑战和局限性，能够为更多受者提供足够的肝脏体积和功能，从而改善受者的术后恢复和生存率，值得临床推广使用。《劈离式肝移植供体及供肝评估专家共识》［31］、《劈离式肝移植血管分割与重建中国专家共识》［32］的发布，形成了系列操作建议及共识，为劈离式肝移植分割方式的标准化和技术细节提供指导。但受限于受供者条件、医疗技术水平等，国内fSLT相关文献报道较少，关于不同分割方式的疗效及安全性仍需大量前瞻性研究证实。三、生存率及术后并发症fSLT虽能显著提高供肝利用率，但其受者生存率各医学中心差异较大，缺乏大样本数据支撑，且胆道和血管并发症发生率高于全肝移植，因此学界对该手术方式的应用持审慎态度。近年来，随着手术技术优化、精准监测手段应用及新型治疗策略开发，其受者生存率、移植物生存率及并发症管理取得显著进展。（一）受者生存率及移植物生存率Sneiders等［33］的荟萃分析结果显示：fSLT受者的1、3年生存率分别为74.3%~85.7%、68.7%~85.8%；1、3年移植物存活率分别为70.3%~81.0%、67.2%~78.5%，与全肝移植比较增加了患者死亡和移植物丢失的风险比，但生存率未表现出显著差异。Kong等［34］的研究结果显示：受者终末期肝病模型（modelforendstageliverdisease，MELD）评分对fSLT受者生存率的影响显著，其中MELD评分<30分亚组的fSLT受者5年生存率为71.2%，全肝移植受者5年生存率为75.9%，两者比较，差异无统计学意义；MELD评分≥30分亚组的fSLT受者5年生存率为64.6%，显著低于全肝移植受者的83.2%。法国里昂第一大学团队的多中心研究结果显示：右半肝移植受者1年生存率、1年移植物生存率分别高达100%、94.5%，该研究提出选择年轻供者（中位年龄26岁），合理匹配供肝与受者［（供肝重量与受者体质量比（graft-to-recipientweightratio，GRWR）>1%，中位风险平衡指数=4］，以及将供肝分配给当地受者从而缩短冷缺血时间是实现高生存率的关键［35］。供受者的匹配度直接关系生存预后。既往活体肝移植研究结果显示：移植肝需具备足够体积（GRWR>0.8%），以满足受者肝再生完成前的代谢需求，从而避免小肝综合征所致的移植物失功甚至受者死亡［36］。有研究报道，fSLT应当具有比活体肝移植更高的GRWR阈值（GRWR>1%），原因为fSLT供者血流动力学不稳定引发病理改变，降低肝再生能力，以及劈离操作延长冷缺血时间，加重缺血再灌注损伤［37］。然而，该结论来源于单中心小样本研究，其确切阈值仍有待大规模前瞻性研究验证。鉴于左半肝存在体积较小、再生储备不足的天然劣势，应优先分配给体质量较小（如女性受者）、MELD评分较低、病情相对稳定的受者；而右半肝因体积充足，可适用于体质量较大、病情相对较重的受者，但对于高危受者，仍需谨慎评估供肝质量与受者病情严重程度的匹配度。fSLT的手术方式决定其预后易受到供肝质量、体积和受者自身状态的影响。因此，合理选择供受者以及运用在体劈离、机械灌注等方法改善供肝质量是保证fSLT疗效的关键。（二）胆道并发症胆道并发症是劈离式肝移植术后常见并发症，主要包括胆漏和胆道狭窄。Herden等［38］的研究结果显示：右半肝劈离式肝移植受者胆漏发生率为23.8%，显著高于左半肝受者的13.0%，其中以移植肝切面胆漏为主，总体发生率高达13.6%；右半肝受者胆管吻合口狭窄发生率为9.5%，左半肝受者为13.0%，总体发生率为11.3%。Matsushima等［39］的研究结果显示：劈离式肝移植术后胆漏发生率显著高于全肝移植，但胆管吻合口狭窄发生率与全肝移植比较，差异无统计学意义。有研究结果显示：胆漏发生率与胆管吻合口数量呈正相关，术中出血量>1000mL将导致胆管吻合口狭窄发生风险增加40%，术后胆漏将导致胆管收缩性瘢痕形成进而引起吻合口狭窄，不含胆总管的移植物将增加胆道并发症总体发生率［39-40］。因此，为降低胆道并发症的发生率，首先应避免受者肝门部解剖时将胆管过度骨骼化，保护胆管血供。术中可采取显微外科缝合技术提高吻合精度避免张力过大或不足。胆管置入支架并联合外引流有助于维持胆道通畅、减少胆漏发生。对于术后胆道并发症，可以通过非手术治疗取得良好疗效，胆漏可采取ERCP置入支架或乳头括约肌切开治疗。胆管吻合口狭窄可采取ERCP下反复球囊扩张并置入支架，但以上并发症在ERCP治疗无效时仍需采取手术治疗。（三）血管并发症肝移植后血管并发症依据累及部位可分为门静脉、肝动脉及肝静脉等流出道并发症。有研究结果显示：肝移植后血管并发症总体发生率为7%~30%，其中部分肝移植方式（如活体肝移植、劈离式肝移植）因需复杂的血管重建，并发症发生率显著高于全肝移植，可达25%~30%［41］。有荟萃分析结果显示：fSLT的血管并发症总体发生率为3.1%~10.7%，风险是全肝移植的5.7倍［33］。法国1项多中心研究结果显示：右半肝移植门静脉并发症发生率为1.8%，肝动脉并发症发生率为22.0%，流出道并发症发生率为0，与右三叶移植物比较无显著差异［37］。在各类血管并发症中，门静脉血栓形成和肝动脉血栓形成最严重，可导致移植物失功能甚至死亡，而严重的肝动脉、门静脉吻合口狭窄亦可引起类似不良后果。肝动脉血栓形成的成因复杂，涉及ABO血型不合、供肝冷缺血时间延长、急性排斥反应、手术相关因素（如血管内膜损伤、吻合口周围血肿压迫、动脉扭曲）以及血流动力学紊乱（如门静脉高压、流出道梗阻、肝动脉低灌注综合征）等［35，42-43］。术后门静脉血栓的发生涉及多种危险因素，包括术前门静脉病理性改变（如纤维化、海绵样变）、术中非生理性重建（如门肾静脉吻合）以及术后高凝状态［44］。肝动脉吻合口狭窄的主要原因在于手术因素、术后排斥反应等［42，45］。门静脉吻合口早期狭窄通常是因为手术因素或早期吻合口水肿导致，晚期狭窄则常继发于纤维化或内膜增生［42，45］。流出道并发症主要指重建肝静脉梗阻。早期梗阻多因技术失误（如血管扭曲、成角）引起；晚期梗阻则常源于移植