2025年新版临床奇葩考试试题及答案

2025年新版临床奇葩考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.72岁男性患者因"反复心悸1月，加重伴黑蒙3天"入院。既往有前列腺增生史，长期口服坦索罗辛。动态心电图提示频发室性早搏（24小时12000次），短阵室速（3次/24h）。心肌酶、肌钙蛋白正常，心脏超声示左室射血分数55%。首诊医师予美托洛尔25mgbid口服，3天后患者诉排尿困难加重，残余尿量由入院时50ml增至200ml。最可能的机制是：A.美托洛尔抑制膀胱逼尿肌M受体B.美托洛尔阻断α1受体增强坦索罗辛效应C.室性早搏减少导致膀胱血流灌注下降D.患者因心悸焦虑诱发功能性尿潴留答案：B解析：坦索罗辛为选择性α1A受体阻滞剂，主要作用于前列腺及膀胱颈α1受体改善排尿。美托洛尔虽为β受体阻滞剂，但部分非选择性β阻滞剂（如普萘洛尔）或高剂量选择性β1阻滞剂可能弱阻断α1受体；2024年《心血管药物与下尿路症状管理共识》指出，美托洛尔在治疗剂量下可轻度增强α1受体阻滞剂的尿动力学效应，尤其老年患者前列腺增生基础上更易出现残余尿量增加。2.35岁女性，素食者，因"乏力、舌痛2月"就诊。血常规：Hb92g/L，MCV112fl，PLT85×10⁹/L；血涂片可见多分叶中性粒细胞。血清铁蛋白45μg/L（正常），维生素B1285pmol/L（正常133-675），叶酸3.2μg/L（正常4.0-19.9）。予口服叶酸5mgqd，2周后复查Hb90g/L，MCV115fl。最可能的干扰因素是：A.内因子抗体阳性B.合并甲状腺功能减退C.长期饮用绿茶影响叶酸吸收D.维生素B12缺乏未纠正答案：D解析：巨幼细胞贫血需同时关注叶酸和B12缺乏。该患者虽叶酸略低（临界值），但B12显著降低，且素食者易缺乏B12。单独补充叶酸可能加重神经症状（因叶酸消耗B12），且无法纠正DNA合成障碍（B12参与甲硫氨酸合成酶反应）。2024年《中国巨幼细胞贫血诊疗指南》强调，对于MCV显著升高者，即使叶酸水平临界，也应同时检测B12并补充。3.68岁男性，COPD病史10年，长期家庭氧疗（2L/min）。因"咳嗽加重伴意识模糊1天"急诊。血气分析：pH7.28，PaCO₂85mmHg，PaO₂58mmHg，HCO₃⁻38mmol/L。急诊予无创通气（IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O），30分钟后患者烦躁加重，SpO₂88%。最合理的调整是：A.增加氧流量至5L/minB.提高IPAP至18cmH₂O，EPAP至6cmH₂OC.改为有创机械通气D.静脉注射地西泮5mg答案：B解析：患者为Ⅱ型呼吸衰竭失代偿，无创通气初始参数可能不足。COPD患者无创通气目标是降低PaCO₂，需足够的潮气量（IPAP-EPAP≥8cmH₂O），初始IPAP可从12-16cmH₂O开始，若效果不佳（30-60分钟后pH仍＜7.30，PaCO₂无下降），应逐步增加IPAP至20-24cmH₂O（需结合患者耐受度）。增加氧流量可能加重CO₂潴留；地西泮抑制呼吸；有创通气为二线选择（经无创优化后仍无效时）。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.45岁女性，"反复口腔溃疡3年，外阴溃疡2次，近1月视物模糊"就诊。眼科检查提示视网膜血管炎。可能的辅助检查阳性结果包括：A.HLA-B51阳性B.抗核抗体谱（+）C.针刺反应阳性D.眼底荧光血管造影显示血管渗漏答案：ACD解析：患者符合白塞病诊断（口腔溃疡+外阴溃疡+眼炎）。HLA-B51与白塞病强相关；针刺反应是特征性皮肤试验；眼底荧光血管造影可显示视网膜血管炎的渗漏。抗核抗体谱阳性更常见于系统性红斑狼疮等结缔组织病，白塞病通常为阴性。2.关于"药物性急性间质性肾炎（AIN）"，以下正确的有：A.非甾体抗炎药（NSAIDs）导致的AIN常伴大量蛋白尿B.尿嗜酸性粒细胞阳性率＞90%C.血IgE升高多见于抗生素（如青霉素类）诱导的AIND.肾活检示肾间质大量淋巴细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞答案：ACD解析：NSAIDs引起的AIN常同时损伤肾小球足细胞，表现为肾病范围蛋白尿（与其他药物引起的非肾病性蛋白尿不同）；尿嗜酸性粒细胞敏感性仅约50%，特异性70%，不能作为诊断金标准；抗生素（尤其是β-内酰胺类）诱导的AIN常伴过敏反应，血IgE升高；肾活检是诊断金标准，可见间质炎细胞浸润（淋巴、单核细胞为主，嗜酸性粒细胞可见于过敏型）。三、案例分析题（共55分）案例1（25分）：52岁男性，"发热伴肌痛14天"入院。体温波动38.5-39.5℃，以夜间为著，伴双下肢肌肉酸痛，无皮疹、关节肿、咳嗽。外院查：WBC12.3×10⁹/L，N82%，Hb110g/L，PLT350×10⁹/L；CRP156mg/L，PCT0.1ng/ml；血培养（-），胸片（-），腹部B超（-）。予头孢曲松3gqd静滴7天，体温未降。既往体健，否认冶游史，职业为园林工人，近期修剪过松树。入院查体：T39.2℃，P98次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音清，心腹无异常；双下肢腓肠肌压痛（+），无水肿。辅助检查：复查血常规：WBC13.1×10⁹/L，N78%，Hb108g/L，PLT370×10⁹/L血生化：ALT68U/L，AST92U/L，CK850U/L（正常＜190），LDH320U/L自身抗体：ANA（-），抗CCP（-），ANCA（-）病毒筛查：EBV-IgM（-），CMV-IgM（-），流感抗原（-）血涂片：未见疟原虫肌电图：肌源性损害问题1：最可能的诊断及依据（8分）？问题2：需完善哪些检查明确诊断（7分）？问题3：若确诊，首选治疗方案及注意事项（10分）？答案：问题1：最可能诊断为人类巴贝虫病（babesiosis）。依据：①发热、肌痛、肌酶升高（CK、AST、LDH）；②抗生素治疗无效（非细菌感染）；③暴露史（园林工人，接触松树，可能被蜱虫叮咬，巴贝虫通过硬蜱传播）；④血涂片未查见疟原虫（需与疟疾鉴别）；⑤肌电图提示肌源性损害（巴贝虫感染可引起肌炎）。问题2：需完善检查：①厚血涂片（吉姆萨染色）找巴贝虫滋养体（环状体，类似疟原虫但无色素，可见四体结构"马尔他十字"）；②巴贝虫PCR检测（敏感性高于涂片）；③间接免疫荧光试验（IFA）检测抗巴贝虫抗体（IgM/IgG）；④外周血涂片复查（部分患者原虫血症低，需多次检查）；⑤凝血功能（巴贝虫可引起DIC）；⑥尿常规（有无血红蛋白尿）。问题3：确诊后首选治疗方案：①阿奇霉素（500mgqd）+阿托伐醌（750mgbid）口服，疗程7-10天（2024年IDSA指南推荐，对轻中度感染有效）；②重症患者（原虫血症＞10%、多器官衰竭）需联合克林霉素（600mgq8h静滴）+奎宁（650mgq8h口服）；③注意事项：监测血常规（血小板减少常见）、肾功能（血红蛋白尿可能导致肾损伤）、心电图（奎宁可能延长QT间期）；④患者需避免献血（巴贝虫可通过输血传播）；⑤告知蜱虫暴露史预防（穿长袖衣裤、使用避蚊胺）。案例2（30分）：65岁女性，"突发右侧肢体无力2小时"急诊。有高血压病史10年（未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍0.5gtid）。查体：BP190/110mmHg，神清，构音不清，右侧鼻唇沟浅，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右侧巴氏征（+）。急诊头颅CT未见出血，NIHSS评分12分。入院后处理：①静脉予拉贝洛尔20mg，10分钟后BP170/100mmHg；②查随机血糖18.6mmol/L，予胰岛素4U皮下注射；③发病3小时时，家属签署知情同意书后启动阿替普酶静脉溶栓（0.9mg/kg，首剂10%静推，余90%静滴1小时）。溶栓过程中（用药后25分钟），患者突然意识模糊，呼之不应，BP185/105mmHg，右侧瞳孔散大（4mmvs2mm），光反射消失。问题1：溶栓过程中病情恶化的最可能原因（5分）？需立即做何检查（3分）？问题2：若头颅CT提示左侧基底节区高密度影（出血量约40ml），下一步处理原则（12分）？问题3：结合该病例，简述急性缺血性卒中溶栓的血糖管理要点（10分）？答案：问题1：最可能原因为溶栓治疗后颅内出血转化（症状性颅内出血，sICH）。依据：溶栓过程中突发意识障碍、瞳孔不等大（脑疝征象），结合高血压未控制（溶栓前BP190/110mmHg，虽经拉贝洛尔降压但仍＞180/105mmHg）。需立即行床旁头颅CT检查明确出血部位及量。问题2：处理原则：①立即停用阿替普酶及所有抗凝/抗血小板药物；②控制血压：目标SBP140-160mmHg（避免过度降压加重缺血），可选用尼卡地平（0.5-10μg/kg/min静滴）或拉贝洛尔（20-80mg静推）；③纠正凝血功能：予新鲜冰冻血浆（15ml/kg）补充凝血因子，若有条件可使用凝血酶原复合物（PCC，25-50U/kg）；④降颅压治疗：甘露醇125ml快速静滴（q6h），或甘油果糖250ml静滴（q12h），注意监测肾功能；⑤脑疝处理：若瞳孔散大持续，需请神经外科评估手术指征（如去骨瓣减压术、血肿清除术）；⑥监测生命体征：持续心电监护，观察意识、瞳孔变化，维持血氧饱和度＞95%；⑦血糖管理：维持血糖6-10mmol/L（避免低血糖加重脑损伤），可予胰岛素输注（0.1-0.3U/kg/h）。问题3：急性缺血性卒中溶栓的血糖管理要点：①溶栓前需检测血糖（随机或快速血糖仪），排除低血糖（＜3.3mmol/L，需先纠正）；②高血糖（＞10mmol/L）与溶栓后出血风险增加相关，应使用胰岛素控制（目标6-1