肝硬化腹水临床路径利尿剂反应变异

202XLOGO肝硬化腹水临床路径利尿剂反应变异演讲人2026-01-10肝硬化腹水临床路径利尿剂反应变异01肝硬化腹水临床路径概述与利尿剂治疗的核心地位肝硬化腹水临床路径概述与利尿剂治疗的核心地位肝硬化腹水是慢性肝病进展至失代偿期的常见并发症，其年发生率约为5%-10%，5年病死率高达50%-80%[1]。临床路径（ClinicalPathway，CP）作为标准化诊疗工具，通过多学科协作制定基于循证医学的证据链式管理流程，旨在规范肝硬化腹水的诊断、治疗及随访，减少医疗资源浪费，改善患者预后。在肝硬化腹水的综合管理中，限盐（每日钠摄入<88mmol）、利尿剂治疗（首选醛固酮拮抗剂联合袢利尿剂）及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、肝移植等构成了核心干预措施[2]。其中，利尿剂反应是评估腹水治疗有效性的关键指标，其直接关系到腹水消退速度、并发症发生率及患者生存质量。肝硬化腹水临床路径概述与利尿剂治疗的核心地位然而，临床实践发现，即便严格按照临床路径执行标准化利尿方案，患者仍常出现“反应变异”——即个体对利尿剂的反应程度、时效性及安全性偏离预期目标。这种变异不仅导致治疗周期延长、住院次数增加，还可能诱发电解质紊乱、肝性脑病、急性肾损伤（AKI）等严重并发症，显著增加医疗风险。因此，深入理解肝硬化腹水临床路径中利尿剂反应变异的机制、识别高危因素、制定个体化干预策略，是优化肝硬化腹水管理、提升临床路径实效性的核心命题。本文结合临床实践与最新研究，从定义、机制、评估、处理到预防，系统阐述肝硬化腹水临床路径利尿剂反应变异的全链条管理。02利尿剂反应的定义、分型与临床路径中的预期目标利尿剂反应的临床定义与评估指标利尿剂反应（DiureticResponse）指肝硬化腹水患者通过利尿治疗，体内潴留的钠、水排泄增加，从而实现腹水消退、体重下降及循环容量优化的动态过程。在临床路径中，其疗效主要通过以下客观指标量化[3]：1.体重下降：非水肿患者每日体重下降目标为0.3-0.5kg（约300-500ml液体潴留量）；若合并水肿，可放宽至0.5-1.0kg/日，避免过度利尿导致的血容量不足。2.腹围变化：每日腹围减少<0.5cm提示反应不佳；减少>1.5cm/日需警惕低血容量风险。3.尿量增加：24小时尿量较基线增加>500ml（无额外液体入量情况下），但需结合电解质监测，防止稀释性低钠血症。利尿剂反应的临床定义与评估指标4.实验室指标：24小时尿钠排泄量（UNa）>78mmol（提示钠负平衡）、血清钠浓度稳定或改善、血肌酐水平无升高（排除AKI）。利尿剂反应的分型与临床意义根据反应程度与时效性，利尿剂反应可分为四型[4]，其分型直接决定临床路径的调整策略：1.完全反应（CompleteResponse,CR）：治疗5-7天内，体重下降达标（>2kg/周）、腹水消失或转为1级（仅超声可探及），且无电解质紊乱等并发症。临床路径中此类患者可进入维持期治疗（利尿剂减量至最小有效剂量）。2.部分反应（PartialResponse,PR）：治疗7-14天内，体重下降未达标（1-2kg/周）、腹水减少2个级别（如从3级降至1级），或UNa30-78mmol/日。此类患者需在临床路径框架下调整利尿剂剂量或联合方案。3.无反应（Non-Response,NR）：治疗14天后，体重下降<1kg/周、腹水无减少或反增加，UNa<30mmol/日。临床路径需启动难治性腹水评估流程，排查并发症、药物因素及个体耐受性问题。利尿剂反应的分型与临床意义4.反跳反应（ReboundResponse,RR）：初始有效（CR或PR）后，在利尿剂剂量不变或减量情况下，腹水快速复发（72小时内腹围增加>2cm或体重回升>1kg），常与电解质紊乱（如低钾、低钠）、药物依赖性或肾功能恶化相关。临床路径中利尿剂治疗的预期目标与时间窗根据《肝硬化腹水及相关并发症管理指南（2023年版）》，临床路径设定了阶梯式治疗目标[2]：01-短期目标（1-2周）：实现腹水消退（2级以下），体重下降2-3kg/周（无水肿者），UNa>50mmol/24h。02-中期目标（1个月）：维持腹水稳定（无复发），利尿剂剂量减至最小有效量（如螺内酯100mg/d+呋塞米40mg/d）。03-长期目标（3-6个月）：预防腹水复发（年复发率<30%），改善肝功能（Child-Pugh评分下降≥2分），为肝移植创造条件。04当患者反应偏离上述时间窗（如PR超过14天、NR超过28天），即定义为“利尿剂反应变异”，需启动临床路径的变异管理流程。0503利尿剂反应变异的常见原因分析利尿剂反应变异的常见原因分析利尿剂反应变异是多重因素相互作用的结果，涉及患者病理生理特征、药物代谢动力学、临床干预规范性及依从性等维度。结合临床实践，将其归纳为五大类原因，每类均包含具体亚型及机制：患者相关因素：肝功能状态与并发症的影响肝功能严重程度肝硬化腹水患者的肝功能储备直接决定肾脏对利尿剂的敏感性。Child-Pugh分级中，A级患者（5-6分）的利尿剂反应率可达80%以上，而C级患者（10-15分）因有效循环血量不足、交感神经兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，反应率仅30%-50%[5]。具体机制包括：-肝窦压升高与肝肾反射：门静脉高压导致肝窦内皮细胞损伤，释放一氧化氮（NO）和内皮素-1（ET-1），激活肾交感神经，促进肾小管钠重吸收。-有效循环血量不足：C级患者常合并低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L），血浆胶体渗透压降低，组织间液向血管内回吸收减少，肾血流量下降，利尿剂到达肾小管远端的有效浓度降低。患者相关因素：肝功能状态与并发症的影响并发症的叠加效应肝硬化腹水常合并多种并发症，显著削弱利尿剂疗效：-自发性细菌性腹膜炎（SBP）：约20%的腹水患者合并SBP，细菌内毒素激活全身炎症反应，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等，诱导肾脏NO合成酶过度表达，抑制钠-钾-ATP酶活性，减少钠排泄[6]。临床表现为利尿剂抵抗（需大剂量利尿剂仍无效）、发热、腹痛及腹水PMN计数>250×10⁶/L。-肝肾综合征（HRS）：1型HRS（急性肾功能衰竭，血肌酐>2.5mg/dl）患者因肾血管强烈收缩，肾小球滤过率（GFR）下降，利尿剂几乎无效；2型HRS（持续肾功能不全）患者虽对利尿剂有部分反应，但易因过度利尿诱发AKI。-肝性脑病（HE）：高氨血症、神经炎症导致肾脏α-肾上腺素能受体敏感性增加，钠重吸收增强，同时患者因意识障碍限制活动，进一步加重水钠潴留。患者相关因素：肝功能状态与并发症的影响电解质与酸碱平衡紊乱-低钠血症（血清钠<135mmol/L）：稀释性低钠血症（尿钠>20mmol/L）常见于晚期肝硬化，患者肾脏排水能力下降，若继续使用袢利尿剂（促进自由水排泄），可能加重低钠血症，导致脑水肿、意识障碍，此时利尿剂反应显著下降。-低钾血症（血清钾<3.5mmol/L）：螺内酯通过竞争性醛固酮受体抑制钠重吸收，但长期使用可致高钾血症；而袢利尿剂则促进钾排泄。二者联用时若补钾不足，低钾血症会激活肾素-血管紧张素系统，抵消利尿效果，并诱发心律失常。药物相关因素：种类、剂量与药代动力学的个体差异利尿剂选择与联合方案不合理-单药使用：指南推荐醛固酮拮抗剂（螺内酯）为基础治疗，但部分患者仅使用袢利尿剂（如呋塞米），因远端肾小管钠重吸收未被阻断，钠排泄效率低下（UNa<30mmol/24h）。-剂量比例失衡：螺内酯与呋塞米的理想比例为100mg:40mg（约5:1），若袢利尿剂剂量过大（如呋塞米>80mg/d），会导致血容量不足，激活RAAS，出现“逃逸现象”[7]；反之，螺内酯剂量不足（<100mg/d）则无法拮抗肝硬化高醛固酮血症（醛固酮水平可达正常的10-50倍）。药物相关因素：种类、剂量与药代动力学的个体差异药代动力学与药效学变异-吸收障碍：肝硬化患者肠道黏膜水肿、菌群失调，影响口服利尿剂的吸收生物利用度（如呋塞米口服吸收率从50%-70%降至30%-40%）。-蛋白结合率降低：呋塞米与血浆蛋白结合率约98%，肝硬化低蛋白血症（白蛋白<25g/L）时游离药物浓度增加，虽增强利尿作用，但也加速药物排泄，导致作用时间缩短（从6-8小时降至2-4小时），需分次给药。-肾功能影响药物排泄：肾功能不全（eGFR<30ml/min）时，袢利尿剂经肾小管分泌减少，作用减弱；而螺内酯主要经肝脏代谢，肝功能严重受损（Child-PughC级）时其代谢产物（坎利酮）蓄积，可引起高钾血症，迫使减量或停药。医源性因素：临床路径执行偏差与监测不足限盐不严格临床路径要求限盐（<88mmol/d），但实际工作中，患者常因“口重”或饮食指导不到位，每日钠摄入超过100-150mmol，抵消利尿剂的钠排泄作用（每日需额外排出100-200mmol钠才能实现负平衡）。有研究显示，依从限盐饮食的患者利尿剂反应率较非依从者高40%[8]。医源性因素：临床路径执行偏差与监测不足监测指标不全面-未动态评估体重与腹围：部分临床仅凭患者主诉判断腹水变化，未每日测量体重、腹围，导致反应延迟发现（如从PR进展至NR）。-忽视电解质与肾功能监测：未定期检测血钠、血钾、肌酐，可能错过低钠血症、AKI的早期信号，此时继续利尿会加重病情。例如，患者血钠从130mmol/L降至125mmol/L，若未及时调整利尿剂，可能诱发抽搐甚至昏迷。医源性因素：临床路径执行偏差与监测不足治疗目标设定不当对合并水肿的患者，若追求“快速腹水消退”（目标体重下降>1kg/日），易导致血容量不足，诱发肾前性AKI；而对无水肿患者，目标过松（<0.3kg/日）则延长住院时间，增加感染风险。个体因素：遗传多态性与免疫状态差异药物代谢酶与转运体基因多态性-CYP3A4基因多态性：CYP3A4是螺内酯的主要代谢酶，其1/1基因型患者代谢效率高，常规剂量即可达到有效血药浓度；而22/22变异型患者代谢缓慢，易出现高钾血症，需减量50%[9]。-SLC12A3基因变异：编码肾小管钠-氯共转运体（NCC），突变者对噻嗪类利尿剂反应显著下降，但肝硬化腹水患者较少使用此类药物。个体因素：遗传多态性与免疫状态差异免疫炎症状态部分患者存在“免疫麻痹”，炎症指标（如PCT、IL-6）持续升高，即使无SBP，肾脏对利尿剂的敏感性仍下降，可能与单核细胞功能异常、前列腺素合成紊乱有关。其他因素：合并用药与生活方式合并药物的相互作用-非甾体抗炎药（NSAIDs）：抑制肾前列腺素合成，减少肾血流量，降低呋塞米钠排泄效率，使UNa下降50%以上[10]。-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：与利尿剂联用可能加重低血压、肾功能恶化，仅在合并高血压或糖尿病肾病时谨慎使用。其他因素：合并用药与生活方式生活方式与依从性-液体摄入过多：每日饮水>1.5L（无严重低钠血症时）稀释电解质，抵消利尿效果。-酒精摄入：继续饮酒者肝功能恶化加速，利尿剂反应率较戒酒者低25%[11]。04利尿剂反应变异的评估与监测策略利尿剂反应变异的评估与监测策略准确评估利尿剂反应变异是调整临床路径的前提，需结合临床症状、实验室检查、影像学及动态监测数据，构建“四维评估体系”：临床症状与体征的动态观察腹水严重程度分级采用国际标准分级：0级（无腹水）、1级（超声可探及，无移动性浊音）、2级（有移动性浊音，但腹围增加不明显）、3级（明显腹胀，腹围显著增加）。每日由同一位医师通过叩诊测量腹围（脐平面），减少观察者间差异。临床症状与体征的动态观察全身容量状态评估-颈静脉充盈度：平卧时颈静脉塌陷提示血容量不足；充盈过度提示容量负荷过重。-下肢水肿：按轻（+）、中（++）、重（+++）分级，水肿消退速度反映总体钠水潴留改善情况。临床症状与体征的动态观察并发症预警症状重点关注乏力加重（提示低钾、低钠）、意识模糊（提示HE）、尿量骤减（提示AKI）、发热（提示SBP）等，需立即启动相关检查。实验室指标的连续监测电解质与肾功能-监测频率：治疗初期（前3天）每日1次，稳定后隔日1次；若出现电解质异常，每日复查直至纠正。-关键指标：血钠（目标130-135mmol/L，避免>12mmol/L/日的快速纠正）、血钾（4.0-5.0mmol/L）、血肌酐（基线值+50%提示AKI）、尿素氮（BUN/Cr>20:1提示肾前性损害）。实验室指标的连续监测钠代谢指标-24小时尿钠（UNa）：是评估利尿剂疗效的“金标准”，UNa>78mmol/24h提示钠负平衡；UNa<30mmol/24h提示利尿抵抗。-尿渗透压（UOsm）：UOsm>血渗透压提示抗利尿激素（ADH）激活，稀释性低钠血症风险增加。实验室指标的连续监测肝功能与炎症标志物-Child-Pugh评分：动态变化反映肝功能改善/恶化（评分下降≥2分为有效）。-腹水常规：怀疑SBP时立即行腹腔穿刺，检测腹水PMN计数（>250×10⁶/L）、腹水-血白蛋白梯度（SAAG，>11g/L提示门脉高压性腹水）、细菌培养。影像学与血流动力学评估腹部超声-腹水定量：通过最大液平深度（如肝肾间隙、脾肾间隙）半定量评估，治疗目标为液平深度减少>50%。-下腔静脉（IVC）变异度：IVC塌陷指数>50%（呼气末/吸气末直径差）提示有效循环血量不足，需减少利尿剂剂量。影像学与血流动力学评估血流动力学监测（重症患者）-平均动脉压（MAP）：维持>65mmHg，MAP<55mmHg提示肾灌注不足，AKI风险增加。-心脏指数（CI）：正常值为3.5-5.0L/min/m²，肝硬化高动力循环状态（CI>6.0L/min/m²）时，过度利尿可能加重组织低灌注。利尿剂反应变异的早期预警模型基于临床数据，建立“肝硬化腹水利尿剂反应变异评分（DiureticResponseVariabilityScore,DRVS）”[12]，包含5个预测因子（见表1），评分≥3分提示变异风险高，需提前干预：表1DRVS评分系统05|预测因子|评分（分）||预测因子|评分（分）||24小时体重下降<0.5kg|1||初始UNa<30mmol/24h|1||血钠<130mmol/L|1||合并SBP或HRS|2||Child-PughC级|2||-------------------------|------------|06利尿剂反应变异的个体化处理策略利尿剂反应变异的个体化处理策略根据反应分型（CR、PR、NR、RR）及评估结果，临床路径需制定“阶梯式个体化干预方案”，核心原则为：纠正可逆因素、调整药物方案、防治并发症、适时升级治疗。部分反应（PR）的优化策略利尿剂剂量调整-螺内酯加量：从100mg/d逐步增至200mg/d（分2次口服），每3天评估UNa与电解质，最大剂量不超过400mg/d（防高钾血症）。-呋塞米联用/加量：初始螺内酯100mg/d+呋塞米40mg/d，若PR，呋塞米剂量可增至80mg/d（分2次），或增加至100mg/d（需密切监测血钾）。部分反应（PR）的优化策略限盐与液体管理强化-钠摄入控制在50-88mmol/d（约3-5g盐），避免高钠食物（腌制品、酱料）。-液体摄入限制在1.0-1.5L/d（血钠<130mmol/L时），同时监测24小时出入量。部分反应（PR）的优化策略并发症筛查与处理-排除亚临床SBP（腹水PMN计数>150×10⁶/L但<250×10⁶/L），经验性使用抗生素（如头孢曲松2g/d，5-7天）。-纠正低钾血症（口服氯化钾缓释片1.0gtid，血钾<3.0mmol/L时静脉补钾）。无反应（NR）的难治性腹水管理难治性腹水（RefractoryAscites）定义为：限盐+利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d）治疗1周无反应，或因利尿剂副作用无法耐受[13]。其处理流程如下：无反应（NR）的难治性腹水管理全面排查可逆因素-重复腹水检查：排除SBP、结核性腹膜炎、恶性腹水（腹水ADA>40U/L、ADA>30U/L、CEA>10μg/ml或找到癌细胞）。-评估肾功能：血肌酐>1.5mg/dl且尿钠<10mmol/L提示HRS，需停用利尿剂，使用血管收缩剂（特利加压素1mgq8h联合白蛋白20g/d）。-停用可疑药物：如NSAIDs、β受体阻滞剂（普萘洛尔剂量减至原量1/2，避免诱发HRS）。无反应（NR）的难治性腹水管理腹水穿刺引流+白蛋白输注-大量放腹水（LVP）：每次放液5-10L，放液后输注白蛋白6-8g/L（预防放液后循环功能障碍，PCD）。-反复LVP替代利尿：对于利尿剂无效者，每周LVP2-3次，直至腹水消失，同时监测血容量指标（IVC变异度、MAP）。无反应（NR）的难治性腹水管理TIPS与肝移植评估-TIPS适应证：门静脉压力梯度（HVPG）>12mmHg、Child-Pugh评分≤12分、无肝性脑病。术后腹水缓解率可达70%-80%，但肝性脑病发生率增加20%-30%[14]。-肝移植：终末期肝病模型（MELD）评分>15分，或反复腹水感染、肝肾综合征者，应优先评估肝移植可能。反跳反应（RR）的预防与处理避免过度利尿-体重下降速度控制在0.3-0.5kg/d（无水肿者），腹围减少<1cm/d。-腹水消失后，利尿剂剂量减半（如螺内酯50mg/d+呋塞米20mg/d），维持1周后逐步停用。反跳反应（RR）的预防与处理纠正电解质紊乱-低钠血症：血清钠<120mmol/L或有症状时，静脉输注3%高渗盐水（100ml/h，连续4-6小时），目标提升8mmol/L/日；轻度低钠（125-130mmol/L）口服托伐普坦（7.5-15mg/d），选择性拮抗V2受体，促进自由水排泄而不影响钠排泄[15]。-低钾血症：口服氯化钾缓释片，目标血钾>4.0mmol/L；同时避免使用保钾利尿剂（如氨苯蝶啶）以防高钾。反跳反应（RR）的预防与处理停用与重新启用利尿剂-若RR与药物蓄积相关（如螺内酯高钾血症），需停药3-5天，待电解质正常后，更换为阿米洛利（5-10mg/d，选择性抑制肾小管钠重吸收，较少引起高钾）。特殊人群的个体化方案合并肝性脑病患者-避免使用高剂量呋塞米（可增加肠道氨吸收），优先选择螺内酯联合乳果糖（30mltid，酸化肠道减少氨吸收）。-限制蛋白摄入（0.8-1.0kg/d），待肝性脑病改善后逐步增加至1.2-1.5kg/d。2.老年患者（>65岁）-肾功能储备下降，利尿剂起始剂量减半（螺内酯50mg/d+呋塞米20mg/d），根据UNa缓慢调整。-避免夜间利尿（减少排尿次数，预防跌倒）。特殊人群的个体化方案合并糖尿病患者-呋塞米可能降低糖耐量，监测血糖，必要时调整降糖药物剂量（如胰岛素增加2-4u/d）。07利尿剂反应变异的预防与临床路径优化利尿剂反应变异的预防与临床路径优化预防优于治疗，通过临床路径的精细化管理和多学科协作，可减少40%-60%的利尿剂反应变异[16]。具体措施包括：强化患者教育与依从性管理个体化饮食指导-制作“限盐食谱”，标注高钠食物（如100g酱含钠约5-6g），教会患者使用“限盐勺”（1g/2g）。-定期举办“腹水患者课堂”，通过案例分享（如“某患者因吃咸鸭蛋导致腹水加重”）强化限盐意识。强化患者教育与依从性管理自我监测技能培训-教会患者每日固定时间（晨起排尿后、进食前）测量体重、腹围，记录“腹水日记”，复诊时提供数据。-识别预警信号：尿量<500ml/24h、下肢水肿加重、乏力明显，需立即就医。临床路径的动态调整与信息化支持建立变异反馈机制-当患者出现利尿剂反应变异时，主管医师需在24小时内填写“变异原因分析表”，提交至多学科讨论组（肝病科、肾内科、营养科、药剂科），48小时内制定调整方案。临床路径的动态调整与信息化支持信息化监测预警系统-电子病历系统（EMR）设置自动提醒：如血钠<130mmol/L时弹出“需调整利尿剂”提示；UNa<30mmol/24h时建议排查SBP或HRS。-利用可穿戴设备（如智能体脂秤）实时上传体重数据，医师远程监测，及时干预。多学科协作（MDT）模式的应用针对复杂变异病例（如合并HRS、顽固性低钠血症），MDT可整合各专业优势：01-肝病科：评估肝功能，调整抗病毒/抗纤维化治疗；02-肾内科：指导肾功能保护，优化血管收缩剂使用；03-营养科：制定个体化低盐、高蛋白饮食方案；04-药剂科：监测药物相互作用，调整利尿剂种类与剂量。05新型利尿剂与治疗策略的探索血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）-用于稀释性低钠血症或对传统利尿剂无效者，可显著增加自由水排泄（24小时尿量增加1000-2000ml），但需监测肝功能（罕见肝损伤）[17]。新型利尿剂与治疗策略的探索醛固酮合成抑制剂（依普利酮）-选择性醛固酮受体拮抗剂，较少引起男性乳房发育、高钾血症，适用于螺内酯不耐受者，起始剂量25mg/d，最大不超过50mg/d[18]。新型利尿剂与治疗策略的探索经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）-对于难治性腹水且符合适应证者，早期TIPS（诊断后3-6周）可降低门静脉压力，改善肾灌注，减少腹水复发，提高生存率[19]。08总结与展望总结与展望肝硬化腹水临床路径中利尿剂反应变异是多种病理生理机制与临床因素交织的复杂问题，其管理需贯穿“评估-干预-再评估”的动态循环。本文系统阐述了变异的定义、分型、原因、评估策略及个体化处理方案，强调通过严格限盐、规范用药、多学科协作及信息化支持，可有效减少变异发生，优化患者预后。未来，随着精准医学的发展，基于基因检测（如CYP3A4、SLC12A3多态性）的个体化利尿剂选择、人工智能辅助的变异预测模型（整合电子病历、实验室数据及影像学特征）将进一步提升临床路径的精准度。同时，新型靶向药物（如内皮素受体拮抗剂、NO供体）的研发，有望打破传统利尿剂的治疗瓶颈，为肝硬化腹水患者带来更多希望。作为临床工作者，我们需始终秉持“以患者为中心”的理念，在标准化路径的框架下灵活应对个体差异，将循证医学与临床经验深度融合，最终实现“腹水有效消退、并发症最小化、生存质量最大化”的治疗目标。09参考文献参考文献[1]RunyonBA.IntroductiontotherevisedAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesPracticeGuidelinemanagementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis2012[J].Hepatology,2013,57(3):1655-1659.[2]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会感染病学分会.肝硬化腹水及相关并发症管理指南（2023年版）[J].中华肝脏病杂志,2023,31(4):341-353.参考文献[3]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis[J].JournalofHepatology,2018,69(2):406-460.[4]SalernoF,etal.Diagnosis,treatmentandprophylaxisofhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].Gut,2007,56(9):1307-1312.参考文献[5]ArroyoV,etal.Definitionanddiagnosticcriteriaofrefractoryascitesandhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].Hepatology,1996,23(1):164-176.[6]JalanR,etal.Bacterialinfectionsincirrhosis:apositionstatementbasedontheEASLSpecialConference2013[J].JournalofHepatol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