全员手卫生院内制度

PAGE全员手卫生院内制度一、总则（一）目的为加强医院感染防控，规范全员手卫生行为，降低医院感染风险，保障医疗安全，特制定本制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。二、手卫生的重要性（一）医院感染的危害医院感染不仅会延长患者住院时间，增加患者痛苦和经济负担，还可能导致患者残疾甚至死亡，同时也会给医院带来不良社会影响。（二）手卫生与医院感染防控的关系手是传播病原体的重要媒介，通过正确的手卫生措施，可以有效去除手部暂居菌和部分常居菌，切断病原体传播途径，从而降低医院感染的发生率。三、手卫生设施与用品（一）洗手设施1.医院各科室应配备足够数量的流动水洗手设施，包括感应式水龙头或脚踏式水龙头等非接触式开关。2.洗手池应定期清洁、消毒，保持清洁卫生，无污垢、无堵塞。3.配备合适的洗手液或肥皂，应符合国家相关标准，具有良好的去污、杀菌效果，且对皮肤刺激性小。（二）干手设施1.应配备干手设施，如一次性纸巾、干手器等。2.干手器应定期维护，确保正常运行，能快速有效地干燥双手。（三）手消毒剂1.各科室应配备适量的手消毒剂，手消毒剂应符合国家相关标准，具有快速杀菌、使用方便等特点。2.手消毒剂应定期检查有效期，及时更换过期产品。四、手卫生规范（一）洗手与卫生手消毒指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法1.湿手：在流动水下，使双手充分淋湿。2.取液：取适量洗手液或肥皂，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.揉搓：按照“七步洗手法”认真揉搓双手至少15秒，具体步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.冲洗：在流动水下彻底冲洗双手，应注意避免溅湿工作服。5.擦干：用一次性纸巾或干手器擦干双手。（三）卫生手消毒方法1.取适量的手消毒剂于掌心。2.按照“七步洗手法”认真揉搓双手，使手消毒剂覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（四）外科手消毒指征1.进行外科手术前。2.进行侵入性操作前。（五）外科手消毒方法1.洗手：按普通洗手方法认真清洗双手，范围包括双手、前臂和上臂下1/3。2.消毒：取适量的外科手消毒剂，均匀涂抹至双手、前臂和上臂下1/3，按照规定的方法和时间进行揉搓，使其充分发挥消毒作用。3.冲洗：用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，冲洗时应避免水溅湿工作服。4.擦干：用无菌巾从手部向肘部擦干，先擦干双手，再擦干前臂，最后擦干上臂下1/3。五、监督与考核（一）监督管理部门医院感染管理部门负责对手卫生制度的执行情况进行监督检查。（二）监督检查内容1.手卫生设施与用品的配备及使用情况。2.工作人员手卫生规范的执行情况，包括洗手与卫生手消毒指征的掌握、洗手方法和卫生手消毒方法的正确性等。3.手卫生依从性的监测，通过现场观察、问卷调查等方式了解工作人员手卫生的执行频率和依从性。（三）考核方法1.定期考核：医院感染管理部门定期组织对手卫生制度执行情况的考核，考核内容包括理论知识和实际操作。2.不定期抽查：医院感染管理部门不定期对各科室进行抽查，检查手卫生制度的执行情况。（四）考核结果应用1.将考核结果纳入医院工作人员绩效考核体系，与个人绩效挂钩。2.对考核不合格的人员进行再次培训和补考，直至合格。3.对手卫生制度执行不力的科室进行通报批评，并督促其整改。六、培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象和培训时间。2.培训计划应根据医院实际情况和工作人员需求进行制定，确保培训的针对性和有效性。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规和行业标准。2.手卫生的重要性和意义。3.手卫生设施与用品的正确使用方法及注意事项。4.洗手与卫生手消毒指征、方法及外科手消毒方法等。5.手卫生依从性的培养和提高方法。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家进行授课，讲解手卫生相关知识和技能。2.科室培训：各科室应定期组织本科室工作人员进行手卫生培训，由科室负责人或经验丰富的人员进行培训。3.现场演示：在工作现场进行手卫生操作演示，让工作人员直观地了解正确的操作方法。4.视频培训：通过播放手卫生相关视频资料，让工作人员更加生动形象地学习手卫生知识。（四）教育宣传1.在医院内设置手卫生宣传展板、张贴宣传海报等，宣传手卫生的重要性和正确方法。2.利用医院内部网络、微信公众号等平台发布手卫生相关知识和信息，提高工作人员对手卫生的认识和重视程度。七、奖惩措施（一）奖励1.对于手卫生执行情况良好、手卫生依从性高的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。2.奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金、绩效加分等。（二）惩罚1.对于手卫生执行不力、手卫生依从性低的科室和个人，医院将给予批评教育，并