卫生院门诊病历管理制度

PAGE卫生院门诊病历管理制度一、总则1.目的为加强卫生院门诊病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院所有门诊科室及参与门诊医疗活动的医务人员、病历管理人员。3.基本原则门诊病历管理应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，确保病历资料的质量，满足医疗、教学、科研及医疗纠纷处理等工作需要。二、病历的书写与管理1.书写要求基本信息填写：门诊病历首页应准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息，确保信息真实、完整。病情记录：接诊医师应详细询问病史、症状、体征等，进行必要的体格检查和辅助检查，及时、准确地记录病情变化、诊断及治疗措施。病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，表述准确。诊断与处理：明确诊断后，应制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、特殊检查等，并详细记录在病历中。对病情复杂或疑难病例，应及时向上级医师汇报，进行会诊讨论，完善病历记录。签名与审核：病历完成后，书写医师应签全名，实习医师书写的病历应有上级医师审核并签名。审核医师应认真检查病历内容，确保病历质量。2.病历的保管与存放专人负责：卫生院应指定专人负责门诊病历的保管工作，确保病历的安全与完整。集中存放：门诊病历应集中存放在专门的病历档案室或病历柜中，按照就诊日期、科室等顺序排列，便于查找和管理。环境要求：病历存放场所应保持清洁、干燥、通风良好，防止病历受潮、发霉、损坏。3.病历的借阅与复印借阅规定：因医疗、教学、科研等工作需要借阅门诊病历时，应填写借阅申请表，经科室负责人批准后，在病历管理人员处办理借阅手续。借阅期限一般不得超过[X]个工作日，借阅人员应妥善保管病历，不得转借他人，不得在病历上涂改、伪造、隐匿、销毁。复印规定：患者或其代理人、保险机构等要求复印门诊病历时，应提供有效身份证明及相关证明材料，填写复印申请表。病历管理人员应在申请人在场的情况下，对病历进行复印，并加盖卫生院病历复印专用章。复印内容应包括病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术同意书、麻醉记录单、病理资料、护理记录等客观病历资料。三、病历的质量控制1.质量检查组织卫生院成立门诊病历质量控制小组，由医务科负责人担任组长，各门诊科室主任为成员。质量控制小组负责制定门诊病历质量检查标准，定期对门诊病历进行质量检查。2.检查标准完整性：病历内容应完整，包括基本信息、病情记录、诊断与处理、签名等，不得缺项。准确性：病情记录准确，诊断明确，治疗措施合理，医学术语使用规范。及时性：病历书写及时，各项检查报告、医嘱等应在规定时间内记录。规范性：病历书写格式、字迹、签名等应符合规范要求。3.检查方法与频率定期检查：质量控制小组每月随机抽取一定数量的门诊病历进行检查，检查结果进行全院通报。不定期抽查：医务科可根据工作需要，不定期对门诊病历进行抽查，重点检查疑难病例、纠纷病例等。4.问题反馈与整改反馈：质量控制小组对检查中发现的问题进行整理，及时向相关科室和医师反馈。整改：相关科室和医师应针对存在的问题进行整改，在规定时间内将整改情况报医务科。质量控制小组对整改情况进行跟踪检查，确保病历质量得到有效提高。四、病历的信息化管理1.系统建设卫生院应建立完善的门诊病历信息化管理系统，实现病历的电子化书写、存储、查询、统计分析等功能。信息化管理系统应符合国家相关标准和规范，确保病历信息的安全与保密。2.数据录入与维护录入要求：门诊医师应按照系统操作规范，及时、准确地将患者病历信息录入系统。录入内容应与纸质病历一致，确保电子病历的完整性和准确性。维护更新：病历管理人员应定期对电子病历数据进行备份，防止数据丢失。同时，对系统中存在的错误信息、过期信息等进行及时维护更新，确保系统数据的质量。3.信息安全与保密安全措施：加强门诊病历信息化管理系统的安全防护，设置用户权限管理，防止未经授权的人员访问病历信息。采取数据加密、防火墙、防病毒等技术手段，保障系统的安全稳定运行。保密制度：严格遵守病历信息保密制度，严禁医务人员泄露患者病历信息。因工作需要查阅、使用病历信息的人员，应严格履行审批手续，不得擅自传播、扩散病历信息。五、病历的封存与启封1.封存条件在医疗纠纷处理过程中，患者或其代理人提出封存门诊病历时，卫生院应及时按照规定进行封存。封存病历应包含完整的门诊病历资料，不得遗漏。2.封存方法病历管理人员应在医患双方在场的情况下，对病历进行封存。封存病历应使用专用的病历封存袋，将病历装入袋内，密封后双方在封口处签字确认。封存病历一式两份，医患双方各执一份。3.启封规定医疗纠纷处理结束后，需要启封病历时，应由医患双方共同在场，或在双方认可的第三方见证下启封。启封后的病历应继续按照本制度进行管理。六、病历的销毁1.销毁范围门诊病历保存期满后，按照国家有关规定需要销毁的，应进行销毁处理。销毁病历应严格按照规定程序进行，确保病历信息的安全与保密。2.销毁程序申请：病历管理人员定期对保存期满的病历进行清理，填写病历销毁申请表，报医务科审核。审核批准：医务科对病历销毁申请表进行审核，报卫生院主管领导批准。销毁实施：经批准后，病历管理人员在专人监