卫生所首诊负责制度

PAGE卫生所首诊负责制度一、总则（一）目的为规范卫生所医疗服务行为，保障患者得到及时、有效、连续的诊疗服务，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本首诊负责制度。（二）适用范围本制度适用于卫生所全体医务人员。（三）基本原则1.首诊负责制是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等工作负责到底。二、首诊医师职责（一）接诊职责1.首诊医师在接诊患者时，应热情接待，认真询问病史，进行体格检查，必要时进行辅助检查，做出初步诊断，给予及时、合理的处理。2.对急、危、重症患者，首诊医师应立即采取积极有效的急救措施，如吸氧、心电监护、建立静脉通道、止血、包扎、固定等，并及时通知上级医师或相关科室会诊。3.对于诊断明确的患者，首诊医师应给予相应的治疗；对于诊断不明确的患者，应在对症处理的同时，进一步检查，尽快明确诊断，并及时向上级医师汇报。（二）病历书写职责1.首诊医师应认真书写门诊病历或急诊病历，内容应完整、准确、清晰，包括患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗措施等。2.对于需住院治疗的患者，首诊医师应书写住院病历首页，详细记录患者病情及诊疗经过，并及时安排住院。（三）转诊职责1.对于不属于本专业范围或病情复杂难以处理的患者，首诊医师应及时向上级医师或相关科室会诊，提出转诊意见。2.如需转院治疗，首诊医师应与接收医院联系，安排好转诊事宜，并向患者或其家属说明转院原因、注意事项等。3.在转诊过程中，首诊医师应负责患者的途中安全，必要时安排医护人员护送。（四）病情告知职责1.首诊医师应向患者或其家属告知病情、诊断、治疗方案、预后等情况，取得患者或其家属的理解和配合。2.对于病情严重、预后不良的患者，首诊医师应及时告知患者或其家属，并做好心理疏导工作。三、首诊负责流程（一）门诊首诊流程1.患者挂号后到相应科室就诊，首诊医师接诊。2.首诊医师询问病史、进行体格检查、开具检查申请单。3.患者进行辅助检查，首诊医师根据检查结果做出诊断，给予治疗。4.对于诊断明确的患者，首诊医师给予相应治疗；对于诊断不明确的患者，首诊医师应进一步检查或请上级医师会诊。5.患者病情稳定后，首诊医师开具复诊医嘱，告知患者复诊时间及注意事项。6.患者复诊时，首诊医师应根据病情变化调整治疗方案。（二）急诊首诊流程1.急诊患者到达卫生所后，首诊医师立即接诊。2.首诊医师对患者进行快速评估，判断病情严重程度，采取相应的急救措施。3.首诊医师详细询问病史、进行体格检查，同时通知相关科室会诊。4.患者进行必要的辅助检查，首诊医师根据检查结果做出诊断，制定治疗方案。5.在患者病情稳定后，首诊医师决定是否需要住院治疗或转院治疗。6.如需住院治疗，首诊医师应及时安排住院，并与病房医师做好交接；如需转院治疗，首诊医师应与接收医院联系，安排好转诊事宜。四、会诊制度（一）会诊指征1.诊断不明确的患者。2.病情复杂、涉及多学科的患者。3.患者病情危重，需要多学科协作抢救的患者。4.首诊医师认为需要会诊的其他情况。（二）会诊流程1.首诊医师填写会诊申请单，注明患者基本信息、病情摘要、会诊目的等，提交给上级医师或相关科室。2.上级医师或相关科室接到会诊申请后，应及时安排会诊医师。3.会诊医师接到会诊通知后，应在规定时间内到达会诊地点，对患者进行详细检查，查阅病历资料，与首诊医师共同讨论病情，提出会诊意见。4.首诊医师应认真听取会诊医师的意见，根据会诊意见调整治疗方案。5.会诊结束后，会诊医师应将会诊意见填写在会诊申请单上，并签字确认。首诊医师应将会诊意见记录在病历中。(三)会诊记录会诊记录应包括会诊时间、会诊地点、会诊医师姓名、患者基本信息、病情摘要、会诊意见等内容。会诊记录应详细、准确、清晰，并存档保存。五、急危重症患者抢救制度（一）抢救流程1.急危重症患者到达卫生所后，首诊医师应立即组织抢救，同时通知上级医师或相关科室。2.抢救人员应迅速到位，按照分工进行抢救工作，包括维持呼吸、循环功能，进行心电监护、吸氧、建立静脉通道、止血、包扎、固定等。3.首诊医师应详细询问病史、进行体格检查，尽快明确诊断，制定抢救方案。4.抢救过程中，应密切观察患者病情变化，及时调整抢救措施。5.如需转院治疗，首诊医师应在患者病情稳定后，与接收医院联系，安排好转诊事宜，并向患者或其家属说明转院原因、注意事项等。（二）抢救记录抢救记录应包括患者到达时间、病情摘要、抢救措施、用药情况、病情变化、抢救结果等内容。抢救记录应及时、准确、完整，并存档保存。（三）抢救设备及药品管理1.卫生所应配备必要的抢救设备和药品，如心电监护仪、除颤仪、呼吸机、洗胃机、氧气设备、常用急救药品等。2.抢救设备和药品应定期检查、维护、保养，确保性能良好，随时可用。3.抢救设备和药品应专人管理，建立使用登记制度，记录使用时间、使用人员、使用情况等。六、转院制度（一）转院指征1.患者病情严重，卫生所无法提供有效治疗的。2.患者诊断不明确，需要上级医院进一步检查诊断的。3.患者病情需要专科治疗，卫生所无相应专科的。4.其他需要转院治疗的情况。（二）转院流程1.首诊医师根据患者病情，认为需要转院治疗的，应向患者或其家属说明转院原因、注意事项等，并取得患者或其家属的同意。2.首诊医师填写转院申请单，注明患者基本信息、病情摘要、转院原因、转往医院等，提交给上级医师审核。3.上级医师审核同意后，首诊医师与接收医院联系，安排好转诊事宜。4.首诊医师应在转院申请单上注明转院时间、转院方式等，并通知病房医师做好患者转院准备。5.患者转院时，首诊医师应负责患者的途中安全，必要时安排医护人员护送。6.患者转院后，首诊医师应及时与接收医院联系，了解患者病情及治疗情况，并做好记录。（三）转院交接1.患者转院时，首诊医师应向接收医院医师详细介绍患者病情、诊疗经过、目前治疗情况等，并提供相关病历资料。2.接收医院医师应认真听取首诊医师介绍，对患者进行详细检查，了解病情后，办理患者交接手续。3.转院交接记录应包括患者基本信息、病情摘要、转院原因、转往医院、交接时间及交接医师签名等内容，并存档保存。七、病历管理制度（一）病历书写要求1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历内容应包括患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化、会诊记录、抢救记录、转院记录等。3.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水或中性笔，字迹工整，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。（二）病历审核制度1.病历书写完成后，应由上级医师进行审核。审核内容包括病历书写质量、诊断是否明确、治疗方案是否合理等。2.上级医师审核后，应在病历上签名，并注明审核日期。3.对于审核中发现的问题，上级医师应及时通知首诊医师进行修改。（三）病历归档与保管制度1.病历应按照规定的时间和顺序进行归档，归档后的病历应妥善保管。2.病历保管期限应按照相关法律法规和行业标准执行，一般不少于规定年限。3.病历保管期间，应确保病历的安全，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。八、监督与考核（一）监督检查1.卫生所应定期对首诊负责制度的执行情况进行监督检查，检查内容包括首诊医师职责履行情况、会诊制度执行情况、急危重症患者抢救制度执行情况、转院制度执行情况、病历管理制度执行情况等。2.监督检查可采用定期检查、不定期抽查、病例点评等方式进行。3.对监督检查中发现的问题，应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。（二）考核评价1.卫生所应建立首诊负责制度考核评价机制，对医务人员首诊负责制度执行情况进行考核评价。2.考核评价内容包括首诊医师职责履行情况、医疗质量、医疗安全、患者满意度等。3