肠外营养在危重症患者中的安全应用策略

202X演讲人2026-01-10肠外营养在危重症患者中的安全应用策略01肠外营养在危重症患者中的安全应用策略02引言：肠外营养在危重症患者治疗中的双刃剑效应03肠外营养启动前的全面评估与风险筛查04肠外营养个体化配方的精准设计与优化05肠外营养输注过程中的精细化管理与动态监测06肠外营养相关并发症的早期识别与综合防治07特殊人群肠外营养的安全应用策略08总结与展望：肠外营养安全应用的核心策略目录01PARTONE肠外营养在危重症患者中的安全应用策略02PARTONE引言：肠外营养在危重症患者治疗中的双刃剑效应引言：肠外营养在危重症患者治疗中的双刃剑效应在临床实践中，危重症患者常因严重创伤、大手术、脓毒症、肠功能障碍等无法经口或肠内途径获得足够营养支持，肠外营养（ParenteralNutrition，PN）作为重要的营养治疗手段，其核心价值在于提供能量、蛋白质及必需营养物质，维持器官功能、促进组织修复、降低并发症风险。然而，PN犹如一把“双刃剑”：合理应用可显著改善患者预后，而滥用或管理不当则可能导致代谢紊乱、感染并发症、肝胆功能损害等严重问题，甚至危及生命。作为一名长期从事重症医学与临床营养工作的从业者，我深刻体会到PN安全应用的重要性。曾有一位重症急性胰腺炎患者，因早期肠内营养不耐受，启动PN支持，但因未充分评估其肝功能储备及葡萄糖耐受性，导致脂肪乳剂蓄积诱发黄疸，同时高血糖状态加重了器官损伤，最终延长了住院时间。引言：肠外营养在危重症患者治疗中的双刃剑效应这一案例让我意识到，PN的安全应用绝非简单的“输注营养物质”，而是一个涉及精准评估、个体化设计、全程监测的多维度系统工程。本文将从PN启动前的评估、配方优化、输注管理、并发症防治及特殊人群应用五个维度，系统阐述危重症患者PN的安全应用策略，以期为临床实践提供参考。03PARTONE肠外营养启动前的全面评估与风险筛查肠外营养启动前的全面评估与风险筛查PN的启动必须基于严格的评估与适应证判断，盲目“营养支持”不仅无法获益，反而可能增加风险。这一阶段的核心目标是明确患者是否存在PN的绝对适应证、相对适应证或禁忌证，并识别潜在的高危因素，为后续个体化方案制定奠定基础。营养状态评估：明确PN的必要性危重症患者的营养需求显著高于普通人群，但其代谢特点（如高分解代谢、胰岛素抵抗、营养物质利用障碍）也更为复杂。准确评估患者的营养状态，是判断PN启动时机与剂量的前提。1.主观评估工具：-主观全面评定法（SGA）：通过病史（体重变化、饮食摄入、胃肠道症状）、体征（皮下脂肪、肌肉消耗、水肿）等维度，将患者分为营养良好、中度营养不良、重度营养不良。SGA操作简便，适合床旁评估，但主观性较强，需结合客观指标。-患者主观整体评估（PG-SGA）：在SGA基础上，结合患者自评（食欲、活动能力、症状）及医护人员评估，更适合肿瘤等慢性消耗性疾病患者，但对危重症患者的动态评估价值有限。营养状态评估：明确PN的必要性2.客观评估指标：-人体测量学指标：体重（实际体重/理想体重百分比）、体质指数（BMI）、上臂围（MAC）、三头肌皮褶厚度（TSF）。需注意，危重症患者常因液体潴留导致体重假性增高，需结合血清白蛋白、前白蛋白等动态判断。-实验室指标：血清白蛋白（Alb，<30g/L提示营养不良）、前白蛋白（PA，半衰期2-3天，反映近期营养状态）、转铁蛋白（半衰期8-10天）、视黄醇结合蛋白（半衰期10-12小时）。但需警惕，炎症状态下（如脓毒症），这些蛋白因合成增加而升高，不能真实反映营养状态，需结合C反应蛋白（CRP）校正（如PA校正值=实测PA+0.8×(CRP-1)）。营养状态评估：明确PN的必要性-代谢车间接测热法：是测定静息能量消耗（REE）的“金标准”，可精确计算患者的能量需求，避免过度喂养或喂养不足。但需在患者病情稳定、无自主呼吸时进行，且设备操作复杂，临床普及率有限。对于无法进行间接测热法的患者，可采用公式估算（如Harris-Benedict公式+应激系数），但需动态调整。临床实践要点：对于预计7天内无法经口或肠内途径达到60%目标能量需求的危重症患者，应启动PN支持；而对于存在轻度营养不良、且预计3-5天内可恢复经口进食的患者，可先尝试肠内营养（EN），避免不必要的PN。适应证与禁忌证：精准把握PN的“适用边界”PN的启动必须严格遵循“利大于弊”的原则，其适应证与禁忌证的判断是安全应用的第一道“关卡”。1.绝对适应证：-短肠综合征：广泛小肠切除（剩余小肠<100cm）或伴有结肠切除（剩余小肠<50cm），无法通过肠内途径吸收足够营养。-肠梗阻：机械性肠梗阻（如肿瘤粘连、肠扭转）、麻痹性肠梗阻（如严重脓毒症、大手术后）且预计无法在2-4周内缓解。-严重肠道吸收不良：如放射性肠炎、克罗恩病急性期、难治性伪膜性结肠炎，经EN支持仍无法满足需求。适应证与禁忌证：精准把握PN的“适用边界”-高流量肠瘘：瘘液丢失>500ml/d或瘘口位于远端空肠，无法通过EN有效吸收。-顽固性呕吐/腹泻：如化疗引起的严重胃肠道反应、中毒性巨结肠，无法耐受EN。2.相对适应证：-中度营养不良患者：如预计7天内无法经口进食，且存在SGA中度营养不良或BMI<18.5kg/m²。-高分解代谢状态：如严重烧伤（烧伤面积>40%TBSA）、大手术后（如胰十二指肠切除术）、多发性创伤，能量需求显著增加，EN不耐受或不足时。-肿瘤患者：如头颈部肿瘤、上消化道肿瘤导致进食困难，且同步放化疗期间需加强营养支持。适应证与禁忌证：精准把握PN的“适用边界”3.禁忌证：-胃肠道功能正常且可安全接受EN：如轻度营养不良、仅需短期禁食（<5天）的患者，PN不仅无益，还可能增加感染风险。-严重不可逆的肝肾功能衰竭：如终末期肝病（Child-PughC级）、尿毒症且无透析条件，PN可能加重代谢负担。-严重心功能不全且无法控制液体量：PN为大容量液体输注（如2L/d），可能加重肺水肿。-临终关怀或预期生存<1个月：此时营养支持应以舒适为主，PN可能增加痛苦且无明确获益。临床实践要点：对于存在相对适应证的患者，需与家属充分沟通PN的潜在风险与获益，制定个体化方案；对于禁忌证患者，应积极寻找替代治疗方案（如EN、口服营养补充）。器官功能评估：为PN配方调整提供依据危重症患者常合并多器官功能障碍，PN成分需根据器官功能状态动态调整，避免“一刀切”配方。1.肝功能评估：-肝功能不全（如肝硬化、急性肝衰竭）患者，蛋白质代谢能力下降，需减少芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸）比例，增加支链氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）比例（BCAA配方），以减少肝性脑病风险；同时，脂肪乳剂应选用中长链脂肪乳（MCT/LCT）或结构脂肪乳，避免长链脂肪乳（LCT）导致的脂质沉积。-胆汁淤积（如PN相关肝损伤）患者，需减少脂肪乳剂剂量（≤0.7g/kg/d），并补充维生素K、脂溶性维生素（A、D、E、K），必要时停用PN或改用EN。器官功能评估：为PN配方调整提供依据2.肾功能评估：-急性肾损伤（AKI）或慢性肾脏病（CKD）患者，需限制蛋白质摄入（非透析患者0.6-0.8g/kg/d，透析患者1.0-1.2g/kg/d），选用必需氨基酸+α-酮酸配方，减少非必需氨基酸，减轻肾脏负担；电解质（钾、磷、镁）需根据血浓度调整，避免高钾血症或高磷血症。3.心功能评估：-心功能不全（如心力衰竭、心源性休克）患者，需控制PN液体总量（≤1.5L/d），减少葡萄糖比例（避免高血糖导致的心肌代谢负担），增加脂肪乳剂供能（如30-40%非蛋白能量由脂肪提供），必要时采用“高能量密度PN”（如能量密度1.5-2.0kcal/ml），减少输注容量。器官功能评估：为PN配方调整提供依据4.血糖代谢评估：-危重症患者普遍存在胰岛素抵抗，高血糖发生率高达40-60%。PN启动前需评估患者血糖控制目标（一般推荐7.8-10.0mmol/L，避免严格控制<6.1mmol/L导致低血糖），并制定胰岛素使用方案（如起始剂量0.1-0.2U/kg/d，根据血糖调整）。临床实践要点：器官功能评估并非一次性完成，需在PN应用过程中动态监测（如每2-3天复查肝肾功能、电解质），及时调整配方。04PARTONE肠外营养个体化配方的精准设计与优化肠外营养个体化配方的精准设计与优化PN配方的核心原则是“个体化”，即根据患者的年龄、体重、疾病状态、器官功能及代谢需求，制定“量体裁衣”的营养方案。配方设计需涵盖能量、蛋白质、电解质、维生素、微量元素及液体量六大要素，各组分比例需平衡，避免“顾此失彼”。能量供给：避免过度喂养与喂养不足能量供给是PN的基础，过度喂养（能量消耗>REE×1.3）可导致高血糖、脂肪肝、CO2生成增加（加重呼吸负担），而喂养不足（能量消耗<REE×0.9）则无法满足代谢需求，导致肌肉消耗、免疫功能下降。1.能量需求计算：-间接测热法：是能量需求的“金标准”，可精确测定REE，再根据疾病状态调整（应激系数：大手术后1.1-1.3，严重感染/创伤1.3-1.5，烧伤1.5-2.0）。-公式估算：对于无法进行间接测热法的患者，可采用“体重+应激系数”法：能量需求（kcal/d）=理想体重×20-30×应激系数。理想体重（kg）=男性[身高（cm）-100]×0.9，女性[身高（cm）-100]×0.85。能量供给：避免过度喂养与喂养不足-动态调整：危重症患者的能量需求随病情变化而波动，需每3-5天重新评估，避免“一成不变”的配方。2.能量来源分配：-碳水化合物：主要供能物质，占总能量的50-60%，最大输注速率≤5mg/kg/min（避免高血糖）。首选葡萄糖，但需注意其渗透压（10%葡萄糖渗透压505mOsm/L，需中心静脉输注），可部分替代果糖（代谢不依赖胰岛素，但过量可导致乳酸酸中毒）或木糖醇（适用于糖尿病患者，但过量可引起腹泻）。-脂肪乳剂：占总能量的20-30%，提供必需脂肪酸（如亚油酸、α-亚麻酸）及脂溶性维生素。常用类型包括：能量供给：避免过度喂养与喂养不足-长链脂肪乳（LCT）：富含ω-6多不饱和脂肪酸，易导致脂质过氧化，适用于肝功能正常患者。-中长链脂肪乳（MCT/LCT）：MCT快速供能，不依赖肉碱转运，减少肝脏负担，适用于肝功能不全、术后患者。-结构脂肪乳（物理混合MCT/LCT）：代谢更稳定，减少游离脂肪酸释放，适用于长期PN患者。-鱼油脂肪乳（ω-3PUFA）：富含EPA、DHA，具有抗炎、免疫调节作用，适用于脓毒症、ARDS患者（剂量0.1-0.2g/kg/d）。-蛋白质：占总能量的15-20%，或1.2-2.0g/kg/d（根据疾病状态调整，如严重创伤、烧伤可增至2.5g/kg/d）。选用含平衡氨基酸或疾病特异性氨基酸（如肝病用BCAA配方，肾病用必需氨基酸配方），避免过量导致尿素氮升高。能量供给：避免过度喂养与喂养不足临床实践要点：对于肥胖患者（BMI>30kg/m²），需根据“实际体重×理想体重百分比”调整能量需求（如实际体重=理想体重×1.2，则能量需求=理想体重×20×1.2），避免“肥胖悖论”（过度喂养导致并发症增加）。电解质与维生素：维持内环境稳定电解质与维生素是PN的重要组成部分，缺乏可导致代谢紊乱、器官功能障碍，过量则可能中毒。1.电解质补充：-钠：需求量80-120mmol/d，根据血钠调整（低钠血症减少钠补充，高钠血症增加钠补充），注意PN钠浓度（一般≤100mmol/L，避免高渗）。-钾：需求量60-100mmol/d，根据血钾、尿量、酸碱平衡调整（如腹泻、呕吐增加钾丢失，代谢性酸中毒需补钾）。-钙：需求量10-20mmol/d，与磷、镁协同补充（避免磷酸钙沉淀），PN钙浓度≤3.2mmol/L，需中心静脉输注。电解质与维生素：维持内环境稳定-磷：需求量10-30mmol/d，危重症患者（如脓毒症、AKI）易出现低磷血症，需补充磷酸盐（如磷酸钾、磷酸钠）。-镁：需求量8-12mmol/d，低镁血症可导致低钙血症、心律失常，需补充硫酸镁或氯化镁。2.维生素补充：-水溶性维生素：包括维生素C（B1、B2、B6、B12、烟酸、叶酸、泛酸、生物素），推荐剂量：维生素C100mg/d，维生素B11.2mg/d，B22.4mg/d，B64mg/d，B120.005mg/d，烟酸20mg/d，叶酸0.4mg/d，泛酸5mg/d，生物素0.06mg/d。电解质与维生素：维持内环境稳定-脂溶性维生素：包括维生素A（3300IU/d）、D（200IU/d）、E（10IU/d）、K（10mg/d），需注意长期PN可能导致脂溶性维生素缺乏或过量（如维生素A过量可致肝毒性，维生素K过量可致溶血）。临床实践要点：电解质需每日监测，根据血浓度调整剂量；维生素需定期补充（如每周1次水溶性维生素，脂溶性维生素每月1次），避免“遗忘性缺乏”。液体量与渗透压：保障输注安全PN液体量需根据患者体重、出入量、器官功能调整，一般成人每日液体需求量=30-35ml/kg（或前1日出入量+500ml），心功能不全、肾衰竭患者需减少至20-25ml/kg。PN渗透压是影响输注途径的关键因素：-低渗PN（渗透压<600mOsm/L）：可用外周静脉输注，但需注意静脉炎风险（如葡萄糖浓度≤10%，脂肪乳剂≤10%）。-高渗PN（渗透压>600mOsm/L）：必须中心静脉输注（如PICC、CVC、PORT），避免外周静脉坏死（如葡萄糖浓度>10%，或加入高浓度电解质、氨基酸）。液体量与渗透压：保障输注安全临床实践要点：中心静脉导管需由经验丰富的医生置入，严格无菌操作，避免气胸、血胸、导管相关血流感染（CRBSI）；PN输注前需检查有无沉淀（如钙磷沉淀），避免导管堵塞。05PARTONE肠外营养输注过程中的精细化管理与动态监测肠外营养输注过程中的精细化管理与动态监测PN的安全应用不仅在于“配得对”，更在于“输得好”。输注过程中的精细化管理和动态监测，是预防和处理并发症的关键。输注途径的选择与维护1.中心静脉导管的选择：-短期PN（<2周）：可选择PICC（经外周静脉置入中心静脉导管），操作简便，并发症较少。-长期PN（>2周）：可选择CVC（颈内静脉、锁骨下静脉）或PORT（输液港），稳定性更好，但需注意感染风险。-禁忌证：穿刺部位感染、出凝血功能障碍、上腔静脉综合征。2.导管的维护：-无菌操作：穿刺时严格无菌，换药时使用碘伏/酒精消毒，敷料更换频率（透明敷料每周1次，纱布敷料每2天1次，有污染时立即更换）。输注途径的选择与维护-冲管与封管：每次输注前后用生理盐水10ml脉冲式冲管，避免导管堵塞；封管液使用肝素盐水（100U/ml，儿科患者使用10U/ml），每12小时封管1次。-导管固定：避免导管扭曲、打折，必要时使用固定装置（如思乐扣）。临床实践要点：CRBSI是PN最严重的并发症之一，发生率0.5-5/1000导管日。一旦怀疑CRBSI（如发热、寒战、导管出口处红肿），需立即拔管并做尖端培养，经验性使用抗生素（如万古霉素、哌拉西林他唑巴坦），待药敏结果调整。输注方式与速度的调整1.输注方式：-持续输注：24小时匀速输注，适用于危重症患者（如脓毒症、大手术后），可减少血糖波动，避免再喂养综合征。-循环输注：12-16小时输注，8-12小时停止，适用于长期PN患者（如短肠综合征），便于患者活动，减少导管相关并发症。2.输注速度：-起始速度：葡萄糖从1-2mg/kg/min开始，每日增加1mg/kg/min，直至目标速度（≤5mg/kg/min）；脂肪乳剂从0.5g/kg/d开始，每日增加0.5g/kg/d，直至目标剂量（1.0-1.5g/kg/d）。输注方式与速度的调整-速度调整：根据血糖监测结果调整（如血糖>10mmol/L，需减少葡萄糖速度或增加胰岛素剂量）；如出现寒战、发热、高脂血症（甘油三酯>4.5mmol/L），需暂停脂肪乳剂输注。临床实践要点：再喂养综合征是PN启动时需警惕的严重并发症，表现为低磷、低钾、低镁、血糖波动等，常见于长期饥饿患者（如神经性厌食、酒精中毒）。预防措施：启动PN前纠正电解质紊乱，起始剂量为需求量的50%，逐渐增加至目标剂量。血糖监测与胰岛素管理危重症患者高血糖的发生率高，且与感染、多器官功能障碍、死亡风险增加相关。PN期间的血糖管理需遵循“个体化、动态调整”原则。1.血糖监测频率：-血糖控制不稳定（如胰岛素剂量>0.5U/h）：每1-2小时监测1次。-血糖控制稳定（如7.8-10.0mmol/L）：每4-6小时监测1次。-血糖控制目标：一般患者7.8-10.0mmol/L，糖尿病患者<10.0mmol/L，避免<6.1mmol/L（低血糖风险）。血糖监测与胰岛素管理2.胰岛素使用方案：-静脉泵注：首选持续静脉泵注，起始剂量0.1-0.2U/kg/d，根据血糖调整（如血糖>10mmol/L，增加1-2U/h；血糖<6.1mmol/L，减少1-2U/h）。-皮下注射：对于病情稳定、即将停止PN的患者，可过渡为皮下注射胰岛素（如门冬胰岛素，餐前10-15分钟皮下注射）。临床实践要点：低血糖是PN的严重并发症，可导致脑损伤、心律失常。预防措施：避免胰岛素突然停用（需逐渐减量），PN输注结束后继续监测血糖2-4小时，必要时给予葡萄糖输注。液体出入量与电解质监测1.液体出入量监测：每日记录24小时出入量（尿量、引流量、呕吐量、出汗量、PN输入量），保持出入量平衡（正平衡≤500ml/d，负平衡≤1000ml/d）。在右侧编辑区输入内容2.电解质监测：每日监测钠、钾、氯、钙、磷、镁，根据结果调整PN配方（如低钾血症补充氯化钾，低磷血症补充磷酸钾）。临床实践要点：危重症患者常存在容量负荷过重（如肺水肿、心力衰竭）或容量不足（如休克、脱水），需根据中心静脉压（CVP）、血乳酸、血管外肺水（EVLW）等指标动态调整液体量。06PARTONE肠外营养相关并发症的早期识别与综合防治肠外营养相关并发症的早期识别与综合防治PN相关并发症是影响其安全应用的主要障碍，早期识别、及时处理是降低并发症风险的关键。代谢性并发症1.高血糖：-机制：危重症患者胰岛素抵抗、PN中葡萄糖浓度高、胰岛素用量不足。-临床表现：血糖>10mmol/L，可表现为多尿、多饮、脱水、意识障碍。-防治：控制葡萄糖输注速率（≤5mg/kg/min），胰岛素静脉泵注，动态监测血糖，避免过度喂养。2.低血糖：-机制：胰岛素突然停用、PN输注中断、过量胰岛素使用。-临床表现：血糖<3.9mmol/L，可表现为心悸、出汗、颤抖、昏迷。-防治：PN输注结束后继续监测血糖2-4小时，避免胰岛素突然停用，出现低血糖立即给予50%葡萄糖20ml静脉推注。代谢性并发症3.电解质紊乱：-低钾血症：常见于腹泻、呕吐、胰岛素使用（促进钾进入细胞内），表现为肌无力、心律失常，补充氯化钾（速度≤0.3mmol/kg/h）。-低磷血症：常见于再喂养综合征、PN中磷补充不足，表现为呼吸困难、肌无力、意识障碍，补充磷酸钾（速度≤0.16mmol/kg/h）。-低镁血症：常见于长期禁食、PN中镁补充不足，表现为抽搐、心律失常，补充硫酸镁（速度≤0.2mmol/kg/h）。代谢性并发症4.再喂养综合征：-机制：长期饥饿后突然恢复营养，导致胰岛素分泌增加，细胞外磷、钾、镁进入细胞内，引起电解质紊乱。-临床表现：低磷、低钾、低镁、血糖波动、呼吸困难、心律失常、意识障碍。-防治：启动PN前纠正电解质紊乱，起始剂量为需求量的50%，逐渐增加至目标剂量，补充维生素B1（100mg/d）。感染性并发症1.导管相关血流感染（CRBSI）：-机制：皮肤定植菌沿导管进入血液，或PN污染（如细菌、真菌）。-临床表现：发热（>38℃）、寒战、导管出口处红肿、脓性分泌物，血培养阳性。-防治：严格无菌操作，定期换药，避免导管污染，怀疑CRBSI立即拔管并做尖端培养，经验性使用抗生素。2.肠源性感染：-机制：PN导致肠道黏膜萎缩、屏障功能破坏，细菌/内毒素易位。-临床表现：脓毒症、腹腔感染、肺部感染，血培养或引流液培养阳性。-防治：尽早启动EN（“肠道休息”时间<7天），添加谷氨酰胺（0.3g/kg/d）、益生菌（如双歧杆菌），维护肠道屏障功能。肝胆并发症1.PN相关肝损伤：-机制：PN中葡萄糖过量、脂肪乳剂过量、缺乏肠道刺激，导致肝脂肪变性、胆汁淤积。-临床表现：黄疸（血清总胆红素>34.2μmol/L）、肝酶升高（ALT、AST>2倍正常值）、胆汁淤积（ALP、GGT>2倍正常值）。-防治：减少葡萄糖比例（≤50%非蛋白能量），减少脂肪乳剂剂量（≤1.0g/kg/d），尽早启动EN，补充熊去氧胆酸（10-15mg/kg/d）。2.胆囊淤积与胆囊结石：-机制：PN导致胆囊收缩减少，胆汁淤积，形成结石。-临床表现：右上腹疼痛、发热，超声显示胆囊壁增厚、结石形成。-防治：尽早启动EN，添加胆囊收缩素（如CCK-8），必要时行胆囊切除术。其他并发症1.脂肪超载综合征：-机制：脂肪乳剂输注过快（>0.25g/kg/h），导致甘油三酯>4.5mmol/L。-临床表现：发热、寒战、头痛、恶心、呕吐，严重者可出现呼吸困难、昏迷。-防治：控制脂肪乳剂输注速率（≤0.25g/kg/h），监测甘油三酯（每周1次），出现脂肪超载立即停用脂肪乳剂。2.肠黏膜萎缩：-机制：PN缺乏肠道刺激，导致黏膜萎缩、屏障功能下降。-临床表现：肠道细菌易位、感染，腹泻、腹胀。-防治：尽早启动EN（即使10-20ml/h），添加谷氨酰胺、膳食纤维，维护肠道屏障。07PARTONE特殊人群肠外营养的安全应用策略特殊人群肠外营养的安全应用策略不同人群的生理特点与代谢需求存在差异，PN的应用需“因人而异”，避免“一刀切”。术后患者1.大手术后患者：如胰十二指肠切除术、肝切除术，术后早期（1-3天）因肠麻痹无法耐受EN，可启动PN；能量需求=REE×1.2-1.3，蛋白质1.5-2.0g/kg/d，补充谷氨酰胺（0.3g/kg/d）。2.轻度营养不良、术后预计3天内恢复进食的患者：无需PN，可给予口服营养补充（ONS）。老年患者1.生理特点：器官功能减退、代谢率下降、蛋白质合成能力下降、易发生脱水与电解质紊乱。2.PN策略：能量需求=20-25kcal/kg/d（非肥胖患者），蛋白质1.0-1.2g/kg/d，液体量=25-30ml/kg/d，减少葡萄糖比例（≤50%非蛋白能量），增加脂肪乳剂比例（30%），补充维生素D（800IU/d）、钙（1000mg/d）。烧伤患者1.生理特点：高代谢状态（REE增加1.5-2.0倍）、高分解代谢、蛋白质需求增加。2.PN策略：能量需求=REE×1.5-2.0（间接测热法），蛋白质2.0-2.5g/kg/d，脂肪乳剂20-30%（选用鱼油脂肪乳），补充维生素A（10000IU/d）、C（500mg/d），监测血糖（目标7.8-10.0mmol/L）。肝肾功能衰竭患者1.肝功能衰竭：蛋白质需求1.0-1.2g/kg/d（选