医院医疗保险管理工作实施方案

XXX医院医疗保险管理工作实施方案

为加强我院医保工作管理，愈加好推行我院和XXX市

区县医保局签署协议（以下简称“协议”）承诺，结合我院实

际，制订本方案。

一、开展医保目标和意义

1.着力处理群众反应较多“看病难、看病贵”问题。切

实减轻群众个人支付医药费用负担。方便群众就医，充足发

挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力处理群众“看

好病”问题。

2.逐步处理城镇职员基础医保、城镇居民基础医保、新

型农村合作医疗制度之间衔接问题。提升服务效率和质量,

满足人民群众多样化医疗卫生需求。

3、建立基础医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药

卫生体制全方面改革关键步骤。目标是从根本上改变城镇居

民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长久微弱情况，为全方

面实现医药卫生体制改革长远目标奠定坚实基础。

二、指导思想

为全方面建成小康社会，早日实现中国梦。依据协议要

求，结合我院院情，不停以满足全市城镇职员、居民基础医

疗保健需求，从整体上提升本市城镇职员、居民健康水平和

生活质量。

三、标准和目标

标准：自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主

选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学赔偿，合理利用,

普遍受益。

目标：经过宣传和实施医保政策，不停完善和优化我院

医保网络功效，使广大城镇职员、居民享受到安全、有效、

方便、价廉医疗卫生保健服务。

四、实施方法

（一）、建立医保工作管理、规范医务人员行为

1.医院医保管理、服务人员，要坚持服务第一、患者受

益第一标准。热情服务，一视同仁，主动我院医保制度落实。

2.严格遵守医保相关要求，认真落实实施医保各项规章

制度，不违章办事，对患者高度负责，随到随诊，决不推诿

病人。

3.医疗技术人员要刻苦钻研业务技术，不停提升诊治水

平，因病施治，合理用药，工作认真负责，防范医疗事故发

生。

4.严格医疗文件（病历、处方）书写和管理，认真实施

凭证就诊等相关要求。

（二）、成立由院长任组长，副院长及医保办公室（以下

简称“医保办”）主任副组长，各科室主任为组员XXX医院

医保工作协调领导小组，负责协调全院医保管理、监督、指

导和具体业务相关工作。

（三）、成立由院长为组长，医院各职能科室责任人为组

员XX医院医保监督委员会。负责全院医保工作监督。

（四）、按协议要求建立、健全我院医保各项管理制度。

1.我院设置医保办，并配置1名专职管埋人员，具体负

责本院医保工作。

2.制订各项和医保相关管理方法和具体考评奖惩措施,

医保办有明确岗位职责，健全和医保管理相适应内部管理制

度和对应方法。

3.建立医保管理系统网络，在医院管理委员会领导下,

落实落实相关医保规章制度。形成由医保办牵头，临床科室

责任人、护士长、住院及门诊收费处责任人，和医务、药剂、

信息、财务等部门责任人组成管理网，负责定时对医保业务

和医疗行为进行规范、协调、考评、监督，对门诊处方、出

院病历、出入院标准掌握和出院带药情况进行定时自查、抽

查、考评、监测和分析。

4、规范医疗行为，认真落实实施医保各项政策要求，按

时和全市市区县医保中心签署医保定点服务协议，根据协议

要求推行对应权利和义务。

5.严格实施卫生行政部门要求各项医疗技术操作规范、

病案管理和相关业务政策要求，合理检验、合理用药。

6.明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审批

手续；采取方法杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育

等非医保支付费用划卡结付；落实为参保病人提供医疗费用

明细清单和医疗费用自费通知制度。

7、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快

增加，杜绝分解住院、挂名住院和其它不正当医疗行为，控

制并降低住院药品占比、自费率占比，提升医保药品备药率,

将医保各项考评指标纳入医院整体考评管理体系之中。

8、做好医保收费项目公告，公开医疗价格收费标准。规

范药品库、费用库对照管理，规范一次性医用材料使用管理。

9、严格协议要求，确保医保数据正确立即传送和网络通

畅运行。

10、立即做好协调工作，加强医院医保、信息、财务部

门和市区县医保中心相关部门对口联络和沟通。

11、定时组织医务人员学习医保相关政策和业务操作,

正确了解、立即落实落实医保相关要求，根据医保政策要求

和医疗规范指导检验各部门医保实施情况。

12、加强医保宣传、解释，设置“医保宣传栏”，公布

举报奖励措施和监督电话，公告诚信服务承诺书。正确立即

处理参保病人投诉，努力化解矛盾，确保医保各项工作正常

开展。

13.建立参保患者资料审核、复核、搜集归档、凭证档案

保管。

14.建立举报、投诉、调查、汇报制度。

在医院门诊候诊大厅和住院收费处设置投诉箱，公布举

报电话，安排专员负责参保患者就医期间反应问题接访、调

查、处理、汇报和回复工作。通畅诉求渠道、完善调查、处

理、汇报和回复制度，立即发觉问题，堵塞管埋漏洞。

15.制订参保患者就医、住院、直接补助步骤。医保政策

宣传栏、住院收费处等醒目位置长久公布就医、住院、直接

补助步骤示意图（附后）。

五、明确赔偿对象及其权利义务

（一）赔偿对象：当年缴纳医保个人保费非农户籍人口。

（二）权利G

1.享受按要求赔偿百分比报销医药费。

2.享受《城镇职员基础医保》要求基础医疗和保健服务。

3.对医保工作提出提议和意见。

4,对违反《城镇职员基础医保》要求行为进行举报或投

诉。

（三）义务。

1.按要求期限交纳医保个人费用。

2.遵守医保实施方案、制度、章程及相关政策要求。

3,配合医疗服务机构做好医保服务工作。

六、组织管理

1.为加强和规范我院医保管理工作，做到合理住院、合

理检验、合理诊疗和合理收费，为医保病人提供安全、有效、

方便、价廉医疗卫生服务，特成立以下组织并明确其职责。

（一）、成立我院医保工作领导小组

组长:XX

副组长:XX、XXX

成员：XXX及各科室责任人

办公室设在医务科，由XXX负责办公室日常工作；医保

政策咨询及投诉台设在医保收费处，由XXX负责病人医保

政策咨询及投诉工作。

（二）、我院医保工作领导小组职责：

1.在市区县医保中心领导下，认真落实落实中央及省、

市、县医保相关政策，组织实施全院医保医疗日常工作。

2、加强我院医保宣传工作，提升参保人员对医保制度认

识。

3、定时向市区县医保中心汇报全院医保运行情况和群

众反应热点和提议，请示处理存在问题措施和方法。

4.组织制订实施方案和各项管理规章制度。

5•制订我院医保计划。

6、监督院内医疗服务行为和实施医保管理规章制度情

况，立即纠正违规行为。

7、审核报销医疗费用；审批医疗转诊监督患者取得平

等医疗质量和服务要求。

8、组织医保工作监督、考评及奖惩等。

9、定时检验、监督医院医务人员对医保政策使用和熟

悉情况，确保医院垫付补助资金按时足额到位，确保基金公

平合理使用，医院得利，患者受益。

10、立即处理医保运行中问题，使医保基金发挥最大效

益。

11、建立医保信息网络和统计汇报制度，立即搜集、汇

总、整理、分析、反馈、上报医疗信息，做好医疗文书档案

管理工作及统计报表等填写和上报工作。

12.进行年度考评、总结，表彰优异，惩处违规行为；对

发生案件及群众举报、投诉等进行调查处理。

14.定时对本单位落实落实医保相关政策进行自查和评

定。

15.实施市、县市区县医保中心制订制度、方法及相关要

求，严格控制医疗费用。

16.负责医保患者就医医疗费用结算上报工作。规范书写

处方，填报医保报表、卡、册，立即向市区县医保中心办理

报账手续。

17、加强内部管理，抓职业道德、行业作风建设，维护

医保制度健康发展。

18、遵守医保政策要求，接收全市市区县医保中心年度

量化考评。

19、负责解答群众对医保制度及相关政策及《实施措施》

咨询。

20、落实全市市区县医保中心交办其它工作。

（三）、成立我院医保监督委员会。

组长:XXX

组员：职能科室责任人

（四）、我院医保监督委员会职责：

1.检验监督落实实施医保医疗制度相关政策和要求情

况。

2.检验监督医保实施方案和工作计划落实情况。

3.检验监督定时公告医保费用报销情况。

4.检验监督院内提供医疗服务规范情况。

5.检验监督定时组织对医保政策相关培训。

6.受理群众举报和投诉。

（五）、成立我院医保工作医疗领导小组及其组员职责

医疗领导小组：

组长:XXX

组员:XXXXXXXXXXXX

医疗领导小组组员职责：

组长工作职责：

1、认真落实实施中央及省、市、县医保医疗工作相关

政策，遵守全市市区县医保中心各项规章制度。

2.负责医保医疗专业知识业务培训。

3.负责处理全院医药费用补助工作相关事项。

4.根据管理要求对院内进行医疗服务工作管理和监督。

5、搜集相关医疗费用补助工作信息资料，立即反馈并向

领导提出提议。

副组长工作职责

1.严格遵守国家各项财经政策、法律和法规，严格按财

经制度办事，严禁贪污、挪用医保款。

2、认真落实实施各级医保医疗工作财务政策，遵守各项

规章制度。

3、按电脑自动生成上月实际补助费用报表，扣除违规补

助费用后，逐月向市区县医保中心申报拨付补助基金。

4.每个月公告一次本单位住院补助兑付情况。全方位接

收职能部门审计和群众监督。

5.负责落实市区县医保中心交办各项任务。

6、加强院内财务监督检验和业务指导，确保统筹资金运

行安全。

7、负责院内发票、卡、证、表册管理和监督。

(3)、其它各组员职责

1.XXX

(1)、认真落实实施各级市区县医保中心相关政策，遵

守合管办各项规章制度。

(2)、在院长领导下，负责外科系统医疗、教学、科研、

预防及医保管理工作。

(3)、制订外科系统医保工作计划并组织实施，常常督促

检验，按期总结汇报。

(4)、负责外科人员对医保病员医疗工作，完成医疗任

务。

(5)、认真实施医保各项规章制度和技术操作常规，立即

处理差错事故。

(6)、参与门诊、会诊、出诊，决定外科医保病员转科转

院和组织临床病例讨论。

(7)、领导本科人员业务训练和技术考评。

(8)、配合市区县医保中心对本院考评和多种检验工

作。

2.XXX

(1)、认真落实实施市区县医保中心相关政策，遵守县

合管办各项规章制度。

(2)、在院长领导下，负责内科系统医疗、教学、科研、

预防及医保管理工作。

(3)、制订内科医保工作计划并组织实施，常常督促检验,

按期总结汇报，

(4)、负责内科人员对医保病员进行医疗工作，完成医疗

任务。

(5)、督促本科人员，认真实施医保各项规章制度和技术

操作常规，防并立即处理差错事故。

(6)、参与门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员转科转

院和组织临床病例讨论。

(7)、领导内科系统人员业务训练和技术考评。

(8)、配合市区县医保中心对本院考评和多种检验工

作。

3.XXX

(1)、认真落实实施各级医工作相关政策，遵守县医保

各项规章制度。

(2)、在院长领导下，负责妇产科医疗、教学、科研、

预防及行政管理工作。

(3)、制订妇产科医保工作计划并组织实施，常常督促检

验，按期总结汇报，

(4)、负责妇产科人员对医保病员进行医疗工作。

(5)、督促本科人员，认真实施医保各项规章制度和技术

操作常规，立即处理差错事故。

(6)、参与门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员转科转

院和组织临床病例讨论。

(7)、领导本科人员业务训练和技术考评。

(8)、配合市区县医保中心对本院考评和多种检验工

作。

4.XXX

(1)、认真实施计算机信息系统管理各项规章制度。

(2)、负责医院HIS系统维护，包含HIS系统数据备份、

优化、整理及日常管理等软件维护。

(3)、负责全院计算机设备和网络设备参数配置、维护、

保养、调试等工作。

(4)、配合上级和院内各部门临时对一些数据搜集、统

计、分析及检验工作。

(5)、负责医院HIS系统和医保网对接，为医保提供原

始真实数据。

(6)、参与医保信息系统维护，结合本院情况，立即处

理系统报账过程中多种问题。

(7)、根据医保报送要求于每个月日将报表及相关材

料报送市区县医保中心进行复审。

(10)、和市区县医保中心保持动态联络,立即撑握医保

政策动态和医保网络更新动态。

(11)、配合医院作好物价管理和物价检验工作。配合

市区县医保中心对木院考评和多种检验工作。

二、工作职责

1.严格实施《基础医保药品目录》，《基础医保诊疗项

目》、《基础医保医疗服务设施范围标准》等相关要求。

2.对参保人员诊疗时应先采取常规诊疗方法及《药品目

录》药品，对特殊诊疗用药必需经病人同意，并签字后方可

使用，不然，其费用由开方者负担。

3.严格实施物价政策，不准多收少收费用，不然，其误

差金额有责任人负担。

4.划价收费人员，必需认真负责，确保处方约品量、价格

和电脑相符，不然，不符金额有责任人负担。

5.收费室工作人员，每个月按医保核实方法要求，做好

费用统计、帐目核实工作，做到数字准、手续全后交市区县

医保中心管理责任人。

6.我院医保工作人员每个月将全部参保人员药品费、诊

疗费等费用帐目进行认真地审查核实，确保无误。将审核后

统计表、帐目表等相关资料送交市区县医保中心。

7、门诊医生对参保人员要建立门诊病历，认真书写病历

及处方，书写字迹要工整。

8、医务人员按时上、下班，文明服务，礼貌待人。

9、依据医保管理相关要求，医生开具处方、处方药通常

不超出3天，慢性病不超出一周量，对行动不便一些病人,

可开15天量。

10、定时征求参保人员意见，不停改善服务工作。

11.不停加强内部管理，认真落实各级医保制度。

12、抓职业道德、行业作风建设，根据医疗标准开展诊

疗活动。

13、遵守医保新规，接收市区县医保中心年度量化考评。

三、医院医保管理制度

为了做好广大参保人员医疗服务，确保我院医保诊疗工

作有序开展，依据各级医保相关文件精神，结合我院实际情

况，特制订以本制度：

一、对医保患者要验证卡、证、人。

二、定时对在院患者进行查房，并有统计。

三、应严格掌握出入院标准，凡符合住院标准患者住院

期间每日二十四小时必需住院。

四、住院期间医疗卡必需交我院医保办管理。医疗证患

者随身携带，不准交未住院医疗卡、证放医院管理。

五、建立会诊制度，控制收治患者转院质量。

六、医保患者住院必需使用专用处方及专用审批单据,

不得漏项填写，预防简化缺项。全部自费处方必需经患者本

人及家眷签字。

七、医保费用实施总额控制，每三个月一平衡。

八、如有利用参保患者名义为自己或她人开药、检验诊

疗，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

九、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、

分解收费等行为。

十、严禁误导消费、开大处方、反复检验。

十一、病区要认真学习、落实各级医保各项政策。主动、

耐心地做好参保病人政策宣传和解释工作，取得病人了解、

支持。全心全意为参保病人服务。

十二、入出院科室要认真查对参保病人《医疗证》、卡，预

防冒名顶替，弄虚作假。

十三、科主任必需掌握各项政策，熟悉本科室参保病人

基础情况，在参保病人住院3日内应审查诊疗方案，督查合

理诊疗、合理检验、合理用药实施情况，发觉问题立即纠正。

十四、每个病区必需建立参保病人住院情况凳记本，由

病区负责医师立即登记参保病人费用和用药情况，科主任每

七天审查一次，医院医保工作领导小组不定时进行监管、抽

查。

十五、严格掌握参保病人住院指征及出院标准，杜绝小

病大养和挂床现象。

十六、严格控制参保病人医疗费用，不得滥用药品，不

得开人情处方、开“搭车”药。

十七、严格掌握大型设备检验指征，能够用常规检验明

确不得用特殊检验，不得使用和诊疗无关特殊检验。因病情

需要作自费或部分报销大型仪器设备检验，应该通知病人或

其家眷，并经其签字同意。

十八、对参保病人采取诊疗方法应该在基础诊疗项目范

围内选择，因病情需要超出基础诊疗项目标自费诊疗项目或

部分报销诊疗项目，应该通知医保病人或其家眷，并经其签

字同意。

十九、参保病人出院带药应该实施处方要求，通常疾病

出院带药不得超出3天用量，慢性疾病不得超出7天。

二十、严格根据病历管理相关要求，正确、完整地统计

诊疗过程。

医保病人就医管理制度

1.严格实施首诊负责制和因病施治标准，合理检验、合

理诊疗、合理用药，不停提升医疗质量。

2.热心为参保病人服务，优化就医步骤，为就诊病人提

供优质、便捷、低廉、高效医疗环境。

3.严格实施XX省基础医保药品目录、诊疗项目、医疗

服务设施标准，做到因病施治、合理检验、合理诊疗、合理

用药、不停提升医疗质量。

4.诊疗中需提供超医保支付范围医疗服务，需由参保人

员负担费时，须事先取得病人或家眷同意并签字。未取得病

人许可，私自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施,

引发病人投诉，除负担一切费用外，按投诉处理。

5•严格掌握大型仪器设备检验标准，需要检验大型仪器

设备病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后方可

有效。

6.严格掌握医保病人入、出院标准。医保病人就诊时;应

查对医保手册，进行身份验证，严格把关，严禁交通事故、打

架斗殴、工伤等非医保基金支付范围病人列入医保基金支

付。对新入院医保病人，必需在二十四小时内将医保卡及医

保手册由我院医保办保管。

7、规范书写门诊及住院病历，多种检验诊疗、用药及出

院带药需符合病情及相关要求。门诊处方及住院病历应妥善

保留备查，按《处方管理措施》要求保管，住院病历永久保

留。

8、病人住院期间需转上级医院检验、诊疗，应通知病人

事先办理转院手续。科室主管医师先填写转院申请表，科主

任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到市区县医保

中心办理同意手续。

9、严格根据《XX省医疗收费标准》收费，不得私自立

项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表、申请单及特材单据须留存备查。

医保用药管理制度

L严格按《XX省基础医保药品目录》相关备药率要求,

依据医院实际情况配置好医保目录内中、西药品，满足医保

病人就医需要。

2、立即向市区县医保中心提供医院备药清单，包含药品

商品名、通用名和剂型等具体资料。

3.严格根据急性病人不超出3日量，慢性病人不超出7

日量，要求疾病不超出30天量，并应在处方上注明疾病名

称。患者出院带药，和病情相关药品不超出半月量，辅助用

药限带通常剂量标准掌握处方量，并在医保病历中作好记

载。诊疗项目不属于出院带药范围。

4.医务人员应熟悉《药品目录》相关内容，使用蛋白类

制品应达成要求生化指标，并经审批方口"吏用，使用期最长

为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

5、使用中药饮片应严格按要求剂量控制，严禁开变相复

方滋补类中药饮片。

6、特殊病种病人门诊检验、用药必需查看由市区县医

保中心核准特殊病种申请单，并按申请单中核准检验、用药

范围，按要求使用特殊病种专用处方。

费用结算管理制度

1.严格遵守协议相关要求，要求各类费用结算报表内容

项目齐全、数据正确、保留完整。

2.参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异

常数据，应立即和市区县医保中心结算科或信息科联络，查

明标正确保结算数据正确性。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内数次刷卡,

只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以

相同病种再次刷卡住院，算一个人次。

4.计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不许可采取输入

保障号操作。刷卡操作时要确保对卡操作成功后，才能把卡

取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5.特殊病种病人刷卡记账要慎重，必需查看由市区县医

保中心核准特殊病种内容，非特殊病种检验、用药和超出诊

疗卡使用期。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操

作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

6、出院操作要确定全部项目全部录入完成，并查对无误

后才能办理出院手续，以确保上传数据完整正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并立即汇报

计算机系统管理人员或医保管理人员，严禁私自进行非法操

作。

计算机系统维护管理制度

1.重视信息管理系统开发和建设，医保新政策出台时,

按统一要求立即下载和修改程序，使其符合要求，为参俣病

人提供全天候持卡就医服务。

2.要妥善维护市区县医保中心提供终端软件，不得出现

人为原因造成数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故

障时应及向市区县医保中心信息处汇报，并限期排除，以确

保系统正常运行。

3.天天检验上传下载进程是否正常，立即排除系统故

障。

4、医院上传下载时间间隔不能设置太长（通常为30分

钟），更不能关掉上传下载进程，造成数据不能立即上传下

载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中索引和触发

器。

5.每个月对账产生不符时，数据修改要依据发票如实修

改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

6•认真实施计算机信息系统管埋各项规章制度。

7、全部计算机设备为公有财产，严禁搬出单位使用，严

禁随意调换配件。

8、我院全部医保工作人员必需掌握计算机操作知识，熟

练应用医保信息系统软件。

9、严禁在上班时间上网聊天、玩游戏。

10、医保计算机实施责任管理，每台计算机维护责任到

人。

门、急诊管理制度

1.参保病人来院就诊应持医保卡和证，各窗口工作人员

应主动问询是否为参保人员，校对医保卡和证是否相符。

2、就诊医生应根据医保相关要求，对就诊人员进行身份

验证，杜绝冒名就诊。检验、诊疗、用药要按要求认真书写

门、急诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证，医

师亦应主动问询；符合特殊病种检验、诊疗及用药应记在特

殊病种病历中。

住院管理制度

1.参保人员住院时病区医师或护士首次问询病史一定要

问清参与医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤

病人医师一定要具体问询外伤原因、地点，杜绝交通事故、

自杀、自残、打架斗殴、职职员伤列入医保住院范围，同时

填写外伤记录表，记录表上须有单位、街道、小区及村委证

实盖章。

2.收费项目必需和医嘱相符合，有费用发生检验项目,

要把检验结果附在住院病历中，保持病案完整。

3.期间需审批药品、诊疗及诊疗项目，使用前（除急诊

外）均需审批；属自理、自费项目，医师在使用前向病人或

家眷讲明（须填写知情同意书），请病人或家眷署名后生效。

4.费用必需按明细输入，不得按收费大项输入（如检验

费、诊疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替

换收费。

5、出院带药依据病情，通常不得超出3天量。慢性病如:

高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超出

一月量。出院后需做各项检验、诊疗，包含换药、全部不得

记入病人住院费用中。

6、出院时应输出院疾病诊疗，不然一律不能结帐。

特殊病种管理制度

特殊病种是指：市区县医保中心要求一类疾病。符合特

殊病种条件参保人员，医师给出具基础医保特殊病种注明,

提供病历及相关检验、化验汇报等相关资料，报医保经办机

构核准。患有特殊病种疾病参保人员，可持《专用病历》就

诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中具体记载诊疗、

用药等情况。进入特殊病种程序仅限于和该要求病种相关检

验、诊疗用药，如属特殊病种以外诊疗、用药等，按一般医

保门诊收费。

卫生材料审批管理制度

1.医用卫生材料临床使用需经相关职能部门审核、分管

领导审批同意。

2.审批步骤：

（1）由临床医生填写“卫生材料采购申请表”，表中材

料名称、规格、用途、需要数量等项目需填写完整，科主任

签署意见。

（2）财务科依据《XX省医疗服务价格标准》中相关要

求，由物价员审核并签署意见。

（3）医保办依据《XX省基础医保医疗服务项目目录》

中相关要求，由医保经办人员审核并签署意见。

（4）后勤科审核并签署是否采购意见。

（5）分管领导审批同意购置并签署意见。

3.未经医保审核、分管领导审批同意卫生材料在临床使

用后所产生不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主

任为第一责任人°

转院转诊管理制度

因病情需要转往上级医院或非定点医院诊治病人，请医

生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审

批单，请上级医生签字，我院医务科和医保部门审批同意后

转院。

医疗费用管理制度

1・严格实施基础医保药品目录要求，医保诊疗项目管理

要求，医保服务设施管理。

2.属自理、自费项目标管理要求:同上。

3.当发觉下列行为应追究相关人员责任，并依据情节轻

重给予对应经济处罚。

（1）诊治、记帐不校验医确保、卡或弄虚作假，将非参

保人员医疗费和不应由医保基金支付费用列入基础医保基

金支付范围，违反基础医保用药和诊疗项目、医疗服务设施

相关要求。

（2）病历记载不清楚，不完整而发生费用不符。

（3）私自提升收费标准，扩大和分解收费项目标。

（4）采取医保病人挂名住院或让医保病人住进超标准

病房并将超标准费用列入基础医保基金支付范围。

用药管理制度

1.参保人员就医用药范围，按《XX省基础医保药品目

录》实施。参保人员使用中药品所发生费用属乙类目录，由

参保人员自理部分，按基础医保相关要求支付。

使用中药饮片所发生费用，除目录要求基础医保基金不

予支付药品（包含单味和复方）外，均按基础医保要求支付。

依据病情中西药处方量门诊急性病不超出3天量；慢性病不

超出15天量；纳入特殊病种疾病及高血压、冠心病、肺结

核、糖尿病、癌症不超出30天量，住院患者出院带药不超出

15天量；

2、对控制使用药品，按《XX省基础医保药品目录》相

关要求实施。

3、依据病情需要使用医保要求以外药品应通知病人或

家眷，经病人或家眷同意并签字后，按自费处理，未经同意

而超范围费用由开单医师负责。

诊疗项目和医疗服务设施管理制度

参保人员就医过程中检验、诊疗、住院床位费等，均根据

《XX省城镇职员基础医疗保险诊疗项目管理暂行措施》和

《相关城镇职员基础医疗保险医疗服务设施支付标准暂行

措施》相关要求实施，如需超范围使用医保不支付项目，应

首先取得参保人员或家眷同意，未经同意而超出支付范围由

开单医师负责。

费用审核报销制度

一、参保患者发生医疗费用实施“一站式”报销手续，方

便患者'不给患者造成报销过程中费用负担。

二、参保患者医疗费用报销，依据《XX省医保管理措施》

相关要求直接传入医保系统确定报销数额。

三、参保患者必需按要求要求报销住院费用，该住院住

院报销，不该住院要求住院果断不予报销。

四、凡参保患者在本院住院，须将所开药品及所作检验、

诊疗项目全部统计在病历及住院医嘱上。

五、凡参保患者凭医疗证、卡住院，出院时按要求结清

个人应负担部分医药费，其它部分由医院垫付。

六、医院于每个月凭出院证、医保系统数据打印当月报

表等向市区县医保中心申报垫付住院医药费用。

七、审核结算工作人员必需本着认真严谨、实事求是作

风，按要求时限要求开展结算报销工作。对审核人员随意改

变资金报销内容，不按标准报销，违反资金核实、申报规范,

对单位造成经济损失根据医保相关要求给予查处。对工作严

重失误者追究单位领导责任。

八、每个月审核有统计、有情况分析，对审核出问题提

出审核意见或提议。

住院收费工作制度

一、认真学习落实实施国家医保相关政策及多种文件要

求。

二、必需自觉遵守医保各项要求，不得发生违纪、违规、

漏报、超报现象0

三、主动为参保患者提供优质医疗服务，使她们从中真

正体会到好处，得到实惠。

四、各类就诊统计应清楚、正确、完整，并妥善保管。

五、认真推行好《协议书》所要求工作任务，并立即向

院长汇报工作进度，上报相关材料，工作总结。

六、切实加强本身素质建设，果断阻止滥检验，分解收

费，延长住院时间等有意增加患者负担不合理做法，严格控

制医药消费负担不合理增加，果断预防服务不足，服务过分

和服务不妥等问题发生。

七、对参保患者报销费用，要立即张榜公告，自觉做到

人性化服务、满意式服务、公开式服务。

八、认真落实“通知制度”和“首问责任制度”，在服

务窗口醒目位置摆放参保患者就诊“提醒牌”，让广大就医

患者在第一时间明确证件使用、就医要求、报销程序、报销

标准等最基础相关政策，使就医患者提前做到心中有数、及

早办理。

补助审批制度

一、我院住院医疗费用补助按“即付即补”标准，患者

住院过程中所使用特殊检验、特殊诊疗、特殊材料（国产或进

口）单项费用在500元以下，由医院医师填写审批单，经科主

任签字业务院长审批后直接审核兑付，配合市区县医保中心

随机抽查。血液制品，意外伤害、特殊材料（国产或进口）单项

费用在500元以上，须经市区县医保中心审批后补助沫审批

或审批不一样意支付由患者自付。

二、在本院住院需要到上级医院做检验，由主管医师开

据特殊检验申请单经科主任签字院领导审批后，到住院部收

费处登记盖章，经市区县医保中心审批同意后，可到上级医

院检验，所发生费用经本院所在科室护理人员将全部检验项

目录入本院系统，到出院时直接参与医保结算，同时必需持

上级医院门诊发票、检验汇报单、检验项目清单由收费处查

对后按发票金额给报销。

三、上级医院检验费用补助必需按程序逐项审批，多种

票据、凭证必需真实、有效、齐全，审批必需实施统一标准,

补助仅限针对病情相关检验费用和检验过程中所检验用药。

财务管理制度

一、严格遵守国家各项财经政策和法律法规，严格按财

经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真落实实施各级医保工作财务政策，遵守各项规

章制度。

三、按电脑自动生成上月实际补助费用报表，扣除违规

补助费用后，逐月向市区县医保中心申报拨付补助基金。

四、每个月公告一次本单位住院补助兑付情况。全方位

接收职能部门审计和群众监督。

五、负责落市区县医保中心交办各项任务。

六、加强院内财务监督检验和业务指导，确保赔偿资金

运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册管理和监督。

八、配合好相关部门对医保基金收支和结余情况监督检

验。

七医疗费用报销范围

一、参保人员在定点医疗机构就诊符合要求药品费，确

因病情需要多种检验费、化验费、放射费、手术费、材料费、

诊疗费、住院床位（包含观察床）费、病室综合处理费等（均

不含个人负担费用）。

二、因急症在就近医院就诊，并有急诊病历记载医疗费

用。

三、因公外出或请假外出期间临时患病，在当地就近医

疗机构（乡镇及乡镇以上医疗机构）诊治并有病历记载医疗

费用。

四、按要求办理转诊转院手续后医疗费用（床位费报销

不得超出同类人员在本统筹区住院最高标准）；

五、确因病情需要安装人工器官（如人工心脏瓣膜、人

工喉、人工关节、人工晶体、心脏起搏器等）和进行人体器

官、组织移植诊疗医疗费用，按百分比应由医保统筹基金负

担医疗费用。

八、医保基金不予赔偿范围

一、未列入医保服务项目费用；未列入《医保用药目录》

药品费。

二、在其它保险和其它赔付责任范围支付医疗费用。

三、挂号费、门诊病历工本费；病人住院用生活用具

费、伙食费、营养费、护工费、住院陪护费（含陪护床位费）、

非医院要求护埋费、个人生活料理费；产妇卫生费（卫生纸、

棉垫等）、新生婴儿所用一切费用（含保温箱费）；医疗单据

费（记帐单费、病历费、病历证实费）、保健档案袋费；门

诊中药煎药费、药引子费。

四、就医差旅费、救护车费、出诊费、会诊人员差旅费、

点名手术额外费用。

五、心理咨询费、营养咨询费、健康咨询费、优质优价

费（指医院开设特需服务及优质优价病房）、特约上门服务

费、代请教授诊治费、气功费、食疗费、体疗费、多种保健

按摩费、人体信息诊疗仪检验费、性功效检验、诊疗费、避

孕药品及用具费用。

六、减肥、戒毒、性病诊疗等费用。

七、整容（烧伤、创伤整容除外）、美容、矫形及生理

缺点检验、诊疗医疗费用和个人使用矫形、健美器具费用，包

含诊疗粉刺、雀斑、座疮疤痕、色素沉着、黑斑、口吃、打

鼾、兔唇、鞍鼻、对眼、斜视矫治、单眼皮改双眼皮、脱痣、

穿耳、平疣、液臭、护肤、面膜、植发、染发、洁牙、牙列

不齐矫治、义齿修复（包含桩冠、套冠、全口义齿）、种植

牙、色斑牙诊疗、镶牙、验光配镜、装配假眼、假发、假肢、

助听器、助行器、多种诊疗鞋、多种家用诊疗仪器费用。

八、多种按摩器、理疗器具及磁疗费用，包含磁疗胸罩、

磁疗裤、磁疗背心、磁疗项链、降压手表、药枕、药垫等；

多种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头劲、胃托、护膝

带、提睾带、肾托、子宫托等。

九、住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第

二天起医药费用；挂名住院或不符合条件住院费用；诊疗期

间和病情无关费用；处方和病情不符药品费用；超出要求处

方用药量和带药量费用。

十、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残发生医疗

费用。

十一、交通事故所发生应由肇事者负担医药费用或应由

第三责任者赔付医疗费用。

十二、应由医疗机构支付医疗事故所发生相关医疗费

用。

十三、非因公出国及到港、澳、台地域所发生医药费用。

十四、参与工伤保险企业职员，因工负伤所发生医疗费

用。

十五、职员在失业期间未继续参保所发生医疗费用超出

本人个人帐户积累额部分。

十六、司法医疗判定、劳动医疗判定费用。

十七、非市区县医保中心组织多种检验、各类保健费用。

十八、为各类会议提供医疗服务医药费。

十九、参与医保单位自备（购置）药品和用于环境卫生、

防暑降温、预防保健药品费用。

二十、不符合转诊、转院要求及未按要求办埋同意手续

医药费用；私自到非定点医疗机构和定点药店就医、购药医

药费用。

二十一、未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门同意

医院自定项目、新开展检验、诊疗项目和非协定处方自制药

品，和私自提升收费标准所发生一切费用；国家定价药品,

超出要求零售价格收取费用。

二十二、《医保IC卡》遗失未挂失期间所发生一切费用;

无特殊原因跨年度一月内未报销医疗费。

二十三、各级医保部门要求其它不属于医保支付范围费

用。

九、“特殊病种”范围及报销、结算

1.特殊病种必需是经医保部门部门要求病种。进入统筹

基金报销特殊慢性疾病门诊费，应是木年度内未住过院，而

且其慢性病门诊费超出要求标准部分。

2、未参与工伤保险机关、机关，其职员发生工伤住院,

由单位凭接诊医院相关证实三日内向市区县医保中心汇报

立案，待医疗终止凭XXX市劳动判定委员会判定，属工伤医

疗费用全额报销，由市区县医保中心审核并报销其个人按要

求负担住院费用。

未参与生育保险机关、机关，其职员生育所发生费用实

施包干报销，即剖宫产在1600元；顺产1300元，超出包干

标准医疗费用由个人负担，不足包十标准按实际报销。医疗

费用由本人垫付，医疗终止后凭医院诊疗证实及收费收据到

市区县医保中心报销。

十、医保结算

1、医院和市区县医保中心按年度在年初签署当年结算

协议，并按协议推行双方责任和义务。

2、市区县医保中心依据实际发生门急诊及住院费用（生

育医疗费用除外）属个人帐户记帐和医保统筹基金支付按标

准进行结算。

3、医疗费用结算每个月进行一次。于每个月三十日前将所

支出医疗费用报市区县医保中心。

十一、处罚要求

1.医保办定时和不定时会对我院进行现场督查，督查中

发觉医师未经校验患者身份，发觉医保病历木、卡和患者木

人不符，视情节扣责任人50〜10。元；默许或纵容患者冒名

就诊并以医保名义记账，发觉一次扣责任人100―200元（最

多可为该费十倍及以上）。

2.医保病历不记载或记载不清楚、不完整，扣责任人100

元并要求整改到位

3、发觉有医保病人挂床住院，扣经管医生200元。

4.定时抽查住院病历，有下列情况之一扣责任人10。元。

（1）发觉超医保药品目录范围和超出医保政策要求范

围用药给记账，超量用药、反复用药、给出院参保人超范围、

超剂量带药；

（2）检验、诊疗、用药等和病情不符；

（3）对“限制使用范围“药品、检验、材料，不按限制

范围使用；

（4）将能够记账医保范围内项目由参保患者自费，或将

不能够记账医保范围内项目记账；

（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家眷咨

询意见并经患者或其亲属同意确定；

（6）电脑录入参保人基础信息、收费项目等和病历统

计不相符，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引发录

入数据和实际费用不相符。

5、各级各类医保审