急救医学关键技能：伤口清创课件

急救医学关键技能：伤口清创课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结前言01前言作为急诊外科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“清创不是简单的‘擦伤口’，是和感染抢时间的战斗，更是为后续愈合铺好第一块砖。”这句话像根银针，扎在我每次接触开放性伤口患者的神经上。急诊室的夜晚总带着股紧张的腥气——消毒水混着淡淡血味，监护仪的“滴滴”声和患者的呻吟此起彼伏。去年冬天那个凌晨，推床“吱呀”撞开抢救室门的瞬间，我又一次深刻体会到：伤口清创，这个被写在教科书前几章的“基础技能”，实则是急诊医护的“看家本事”——它不仅关乎伤口能否一期愈合，更可能影响患者的肢体功能、甚至生命安全。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊这门“与时间赛跑”的急救技能。病例介绍02病例介绍那是2023年11月的一个雨夜，19点37分，120电话里传来急促的声音：“XX路车祸，1名男性，右小腿开放性伤口，出血不止，意识清楚。”5分钟后，患者被推进抢救室——32岁的外卖员小王，蜷缩在推床上，右手死死攥着浸透血的裤管，左小腿从膝盖下10cm到脚踝，皮肤像被撕开的布片，肌肉、筋膜外翻，可见部分胫骨，伤口里嵌着碎玻璃、泥沙，鲜血正顺着床沿“滴答”滴落。“疼得受不了……”他咬着牙，额角的汗混着雨水往下淌。测生命体征：血压98/60mmHg（偏低），心率112次/分（代偿性增快），体温36.8℃（未发热）。初步判断：右小腿Ⅲ度开放性损伤（Gustilo-Anderson分型），污染严重，需立即清创。病例介绍从接触小王的那一刻起，我就在心里列清单：他的伤口暴露时间超过2小时（车祸发生在18点），污染重，深部组织损伤明显——这些都是感染的高危因素；而他的焦虑情绪（反复问“腿会不会保不住”）和疼痛，也会影响后续配合度。这时候，清创不仅是技术操作，更是一场“身心联合救治”的开始。护理评估03护理评估面对开放性伤口患者，护理评估必须“快而细”，就像剥洋葱——外层是表面现象，里层是潜在风险。针对小王，我们从三方面展开：病史与致伤因素评估小王是外卖员，车祸时被电动车压砸后拖拽，致伤物是路面（泥沙、碎石）和电动车金属部件（可能带铁锈）。暴露时间2小时15分钟（黄金清创时间是伤后6-8小时，他还在窗口期内，但污染重需尽快处理）。既往体健，无糖尿病、免疫抑制等基础病——这是有利因素，但不能掉以轻心。伤口局部评估这是重点。我戴无菌手套，轻轻揭去他腿上的血裤（避免二次损伤），用生理盐水冲去表面血迹，仔细观察：01污染程度：大量泥沙、玻璃碎屑，部分嵌入肌肉间隙，伤口边缘有紫黑色坏死组织（提示缺血）；03周围组织：伤口周围5cm皮肤肿胀、瘀青，皮温略高（炎症反应），无捻发音（排除气性坏疽）；05位置与范围：右小腿前外侧，长约15cm，宽约8cm，深度达骨膜，部分肌肉断裂，可见胫骨骨面（无骨折）；02出血情况：活动性出血来自小动脉（喷射状）和毛细血管（渗血），按压近心端（股动脉）可暂时减缓；04伤口局部评估神经血管：足背动脉可触及（弱），脚趾能自主活动（腓总神经未完全损伤），痛觉存在（感觉神经部分受损）。全身状况评估小王虽意识清楚，但面色苍白、出冷汗，是疼痛+失血的应激反应。查血常规：血红蛋白110g/L（轻度贫血），白细胞12×10⁹/L（应激性升高）；凝血功能正常；破伤风抗体阴性（需注射破伤风免疫球蛋白）。这场评估像在拼一幅图——局部伤口的“惨状”和全身的“应激”拼在一起，让我们明确：清创必须分秒必争，但也要兼顾患者的耐受度（比如镇痛）。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们列出了4个核心护理诊断，它们环环相扣，每个都可能影响清创效果：急性疼痛：与组织损伤、炎症刺激有关小王的VAS疼痛评分8分（10分为剧痛），蜷缩、呻吟、出汗都是表现。疼痛不仅影响他的配合度，还会导致应激性血压波动，增加出血风险。有感染的危险：与伤口污染重、暴露时间长、组织损伤深有关这是最关键的诊断。GustiloⅢ型伤口感染率高达25%-50%，而小王的伤口有坏死组织（细菌培养基）、异物（藏菌）、血运差（免疫力低），每一项都是感染加速器。组织完整性受损：与开放性伤口导致皮肤、肌肉断裂有关皮肤是人体第一道防线，现在这道“墙”塌了，不仅需要修复，更需要为后续缝合/植皮创造条件（比如保留有活力的组织）。焦虑：与担心肢体功能、预后有关小王反复问“会不会瘸”“要住多久院”，眼神里的恐慌比伤口更让人心疼。焦虑会抑制免疫，影响愈合，必须干预。这四个诊断像四根绳子，牵住了清创护理的“牛鼻子”——解决疼痛才能让患者配合，控制感染才能避免截肢，修复组织才能促进愈合，缓解焦虑才能形成治疗同盟。护理目标与措施05护理目标与措施目标很明确：24小时内完成彻底清创，72小时内控制感染迹象，1周内伤口进入肉芽生长期，同时让小王疼痛评分≤4分，焦虑情绪缓解。围绕目标，我们制定了“三阶段”措施。术前准备阶段（0-30分钟）：快速镇痛+完善准备小王疼得直抽气，第一时间要解决的是“痛”。我们用0.5%利多卡因对伤口周围进行局部浸润麻醉（避开血管神经），5分钟后他松了松攥紧的拳头：“没那么钻心了。”同时，开放静脉通路（右上肢），输注林格液500ml扩容，抽血查血型（备血），肌注破伤风免疫球蛋白2500IU（比破伤风抗毒素起效快，无需皮试）。我蹲在他床头，握着他没打点滴的手：“小王，我们现在要给你处理伤口，可能有点凉，但不会像刚才那么疼了。你看，这是无菌的器械，都是消过毒的。你要是觉得疼，就捏捏我的手，我们调整速度。”他点点头，眼神稍微稳了些——信任，有时候比药物更能缓解焦虑。清创操作阶段（30-90分钟）：精准清创+保护活力清创不是“大刀阔斧”，是“精雕细琢”。我们遵循“由外到内、由浅入深”的原则：初步冲洗：用37℃温生理盐水（5000ml）加压冲洗（压力8-10psi，模拟脉冲冲洗效果），冲掉表面泥沙、血块。我拿着冲洗器，边冲边观察——褐色的污水里漂着碎玻璃渣，冲了3遍后，伤口里的大颗粒异物少了，但深部仍有细沙；切除失活组织：用组织剪剪掉紫黑色、无出血的肌肉（钳夹无收缩反应），刀背轻刮筋膜，保留淡红色、触之出血的组织（这是“有活力”的标志）。小王的伤口边缘有2cm皮肤挫伤（颜色发暗），我们只切除了明显坏死的部分，尽量保留血运；处理异物：用无齿镊夹出可见玻璃碎片（共7块，最大的1cm×0.5cm），深部细沙用小刮匙轻刮，再用生理盐水冲洗（这次用了含0.05%碘伏的溶液，减少细菌负荷）；清创操作阶段（30-90分钟）：精准清创+保护活力控制出血：小动脉出血用双极电凝止血（避免热损伤周围组织），渗血用止血纱覆盖加压。处理完后，伤口变得“干净”了——肌肉呈淡红色，触之渗血，骨膜完整，没有坏死组织残留。整个过程，我和主刀医生不断交流：“这里筋膜还有活力，保留；”“这片肌肉颜色不对，再剪一点。”就像在修复一件破损的瓷器，每一刀都要“稳、准、惜”——惜，是珍惜每一点有活力的组织，因为它们是愈合的希望。术后处理阶段（90-120分钟）：封闭伤口+动态观察清创完成后，用VSD负压吸引装置覆盖伤口（促进渗液排出，减少感染），外层无菌敷料包扎。我帮小王把腿抬高30（促进静脉回流，减轻肿胀），给他盖了条薄被（刚才冲洗时凉到了，他一直打寒颤）。测血压110/70mmHg，心率88次/分，疼痛评分4分（他说“像被撞了一下的疼，能忍”）。“小王，现在伤口里的‘脏东西’都清干净了，接下来要靠它自己长肉了。”我指着VSD的透明膜：“这个机器会帮你把里面的水吸出来，你要是觉得疼加重、或者膜鼓起来了，一定要告诉我们。”他盯着自己的腿，小声说：“谢谢……我刚才怕得要命，现在好多了。”这一阶段的关键，是让患者从“被动接受”变成“主动参与”——他知道了伤口的状态，理解了后续护理的意义，焦虑自然就减轻了。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理清创不是终点，而是“抗感染战役”的起点。小王的伤口深、污染重，我们重点观察3类并发症：感染这是最常见的“敌人”。术后每4小时观察伤口：有无红肿扩大（术后24小时内轻度红肿是正常炎症反应，若超过5cm需警惕）、渗液颜色（正常为淡血性，若变浑浊、呈黄绿色，提示感染）、有无异味（厌氧菌感染有腐臭味）。监测体温：术后3天内低热（≤38.5℃）可能是吸收热，若持续＞38.5℃或骤升，立即抽血做细菌培养+药敏。小王术后第2天体温38.2℃，伤口周围红肿4cm，渗液淡红——我们判断是正常反应，继续加强VSD负压（维持-125mmHg），静脉输注头孢呋辛（覆盖革兰阳性菌）。第3天体温37.5℃，红肿消退至2cm，渗液减少——感染风险暂时解除。出血虽然术中已止血，但术后24小时内仍可能因血压波动、活动导致再出血。我们每2小时观察敷料：若渗血范围30分钟内扩大5cm以上，或出现足背动脉搏动减弱、脚趾发绀（提示血肿压迫血管），立即报告医生处理。小王术后6小时敷料有少量渗血（5cm×5cm），属于正常，我们用记号笔标记范围，动态观察，未进一步扩大。神经血管损伤小王的腓总神经未完全损伤，但术后肿胀可能加重压迫。我们每2小时评估：脚趾能否背伸（腓总神经支配）、足背动脉搏动（触诊+多普勒超声）、皮肤温度（与对侧对比）。他术后12小时脚趾活动正常，皮温双侧对称，说明神经血管未受影响。这些观察不是“机械打卡”，是在和并发症“抢时间”——早发现1小时，可能就能避免截肢甚至更严重的后果。健康教育07健康教育小王的伤口在术后7天进入肉芽期（淡红色、颗粒状，触之易出血），准备二期缝合。这时候，健康教育要“从医院延伸到家庭”，帮他完成“自我管理”的过渡。伤口护理我拿着模型，边演示边说：“回家后每天观察伤口，要是敷料渗液变多、变黄，或者周围红得厉害，赶紧来医院。”教他家属更换敷料的步骤（戴口罩、手消毒、轻轻揭开边缘），强调“不能用酒精直接擦肉芽（会损伤），用生理盐水轻沾就行”。活动与饮食“腿要抬高，睡觉的时候垫个枕头，别下垂太久（会肿）。”我指着他的右脚：“可以慢慢活动脚趾，但3周内别负重（避免伤口裂开）。”饮食方面，重点强调高蛋白（鱼、蛋、豆腐）和维生素C（橙子、猕猴桃）——“就像给伤口‘施肥’，长得快。”心理支持小王有点犹豫：“我还能送外卖吗？”我翻出之前患者的案例：“看，张师傅也是小腿清创，现在恢复得很好，上个月刚回来复查，能跑能跳。你年轻，恢复得会更快。”给他留了科室电话：“有什么想不通的，随时打过来，我们帮你。”健康教育不是“照本宣科”，是把专业知识变成“能听懂、能操作”的生活指南。小王出院那天，他妈妈拉着我的手说：“闺女，我们在家一定按你说的做。”那一刻，我觉得所有的细致都值了。总结08总结从那个雨夜的紧急清创，到小王康复出院，我更深刻地理解了：伤口清创，是技术，更是温度。它需要我们有“显微