医院环境卫生监测制度

PAGE医院环境卫生监测制度一、总则（一）目的为加强医院环境卫生管理，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及相关区域的环境卫生监测工作。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医院消毒卫生标准》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、监测机构与人员职责（一）监测管理机构医院设立环境卫生监测管理小组，由医院感染管理部门负责人担任组长，成员包括护理部、后勤保障部门、临床科室护士长等相关人员。监测管理小组负责全面领导和组织医院环境卫生监测工作，制定监测计划，协调解决监测工作中出现的问题。（二）医院感染管理部门职责1.负责制定医院环境卫生监测方案和标准操作规程，组织实施监测工作，并对监测结果进行分析、总结和反馈。2.定期对医院环境卫生监测工作进行质量控制，确保监测数据的准确性和可靠性。3.对医院环境卫生监测工作中发现的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。4.负责与上级卫生行政部门和疾病预防控制机构沟通协调，及时上报医院环境卫生监测相关信息。（三）后勤保障部门职责1.负责提供环境卫生监测所需的物资、设备和技术支持，确保监测工作的顺利开展。2.按照医院环境卫生监测管理小组的要求，定期对医院公共区域、重点科室的环境卫生进行清洁、消毒和维护。3.协助医院感染管理部门对医院环境卫生监测结果进行分析，制定针对性的改进措施，提高医院环境卫生质量。（四）临床科室职责1.各临床科室应指定专人负责本科室的环境卫生监测工作，按照医院环境卫生监测管理小组的要求，定期对本科室的环境表面、空气、物体表面等进行清洁、消毒和监测。2.配合医院感染管理部门开展环境卫生监测工作，如实提供监测所需的相关信息和资料。3.对本科室环境卫生监测中发现的问题及时进行整改，并将整改情况反馈给医院感染管理部门。（五）监测人员职责1.熟悉医院环境卫生监测的相关法律法规、标准和规范，掌握监测技术和方法。2.严格按照监测方案和标准操作规程进行采样、检测和记录，确保监测数据的准确性和可靠性。3.及时对监测结果进行分析和报告，发现异常情况及时向医院感染管理部门汇报。4.妥善保管监测样品和检测报告，做好监测资料的整理和归档工作。三、监测内容与方法（一）空气监测1.监测地点：手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、产房、导管室、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点科室及其他需要进行空气监测的区域。2.监测方法：采用平板暴露法或空气采样器法进行采样。平板暴露法：将普通营养琼脂平板在采样点暴露5分钟后送检培养；空气采样器法：按照仪器操作规程进行采样，采样时间根据仪器型号和要求确定，一般为15分钟至30分钟，采样后将采样管送检培养。3.监测频率：重点科室每周至少监测1次，其他科室每月至少监测1次。新建、改建、扩建后或怀疑医院感染暴发时，应及时进行空气监测。4.标准要求：手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、产房、导管室、血液透析室、供应室无菌区的空气细菌菌落总数应≤4cfu/(5分钟·直径9cm平皿)；治疗室、换药室、普通病房的空气细菌菌落总数应≤4cfu/(15分钟·直径9cm平皿)。（二）物体表面监测1.监测地点：医院内所有物体表面，包括医疗设备、家具、门把手、水龙头、窗台、墙面、地面等。2.监测方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管中送检。3.监测频率：重点科室每周至少监测1次，其他科室每月至少监测1次。新建、改建、扩建后或怀疑医院感染暴发时，应及时进行物体表面监测。4.标准要求：母婴同室、新生儿病房、重症监护病房（ICU）、血液透析室、手术室、产房、导管室等重点科室的物体表面细菌菌落总数应≤5cfu/cm²；其他科室的物体表面细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。（三）医务人员手监测1.监测地点：医院内所有医务人员的手。2.监测方法：被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，共涂擦面积约30cm²，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管中送检。3.监测频率：医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下应进行手卫生监测。重点科室医务人员每周至少监测1次，其他科室医务人员每月至少监测1次。新建、改建、扩建后或怀疑医院感染暴发时，应及时进行医务人员手监测。4.标准要求：卫生手消毒后医务人员手表面细菌菌落总数应≤10cfu/cm²；外科手消毒后医务人员手表面细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。（四）环境卫生学监测采样注意事项1.采样前应清洁采样部位，避免污染。2.采样时应严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。3.采样后应及时送检，送检时间不得超过2小时。如不能及时送检，应将样品冷藏保存，但不得超过24小时。4.采样过程中应做好记录，包括采样时间、地点、采样方法、采样人员等信息。四、监测结果报告与分析（一）结果报告1.医院感染管理部门应定期对环境卫生监测结果进行汇总分析，形成监测报告。监测报告应包括监测时间、监测地点、监测项目、监测结果、分析评价及整改建议等内容。2.对于监测结果不符合标准要求的科室或区域，医院感染管理部门应及时发出书面通知，要求相关科室进行整改，并跟踪整改落实情况。3.如发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发，医院感染管理部门应立即报告医院主要领导，并按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求及时进行调查、分析和处置。同时，应在2小时内向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。（二）结果分析1.医院感染管理部门应定期对环境卫生监测结果进行分析，评估医院环境卫生质量状况，查找存在的问题和隐患。2.分析监测结果时应考虑以下因素：监测时间、监测地点、监测项目、监测方法、人员操作、环境因素等。通过对比不同时期、不同科室、不同区域的监测结果，找出变化趋势和影响因素，为制定针对性的改进措施提供依据。3.对于监测结果连续超标或出现异常波动的科室或区域，医院感染管理部门应组织相关人员进行深入调查，分析原因，制定切实可行的整改措施，并跟踪整改效果。五、整改措施与跟踪（一）整改措施1.针对环境卫生监测结果不符合标准要求的问题，相关科室应制定具体的整改措施，明确整改责任人、整改时间和整改目标。2.整改措施应包括加强环境卫生清洁消毒工作、规范医务人员手卫生操作、合理配置和使用医疗设备、加强通风换气等方面。3.整改措施应具有可操作性和针对性，能够有效解决存在的问题，提高医院环境卫生质量。（二）跟踪与评估1.医院感染管理部门应负责对相关科室的整改措施落实情况进行跟踪检查，确保整改工作按时完成。2.跟踪检查可采用现场查看、查阅记录、抽样检测等方式进行，及时发现整改过程中存在的问题，并督促相关科室进行整改。3.整改完成后，医院感染管理部门应组织对整改效果进行评估，通过再次进行环境卫生监测等方式，验证整改措施的有效性。如整改效果达到预期目标，可解除整改跟踪；如整改效果未达到要求，应继续督促相关科室进行整改，直至问题得到彻底解决。六、培训与考核（一）培训1.医院感染管理部门应定期组织医院环境卫生监测相关知识和技能的培训，提高医务人员对环境卫生监测工作的认识和操作水平。2.培训内容应包括医院环境卫生监测的法律法规、标准规范、监测方法、采样技巧、结果分析与报告等方面。3.培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式，确保培训效果。（二）考核1.医院应建立环境卫生监测相关知识和技能的考核制度，定期对医务人员进行考核。2.考核内容应包括理论知识和实际操作技能两部分，理论知识考核可采用闭卷考试、在线答题等方式进行；实际操作技能考核可采用现场操作演示、模拟采样等方式进行。3.考核结果应与医务人员的绩效挂钩，对于考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格为止。七、记录与档案管理（一）记录要求1.医院环境卫生监测工作应做好记录，记录内容应真实、准确、完整。2.记录应包括监测时间、监测地点、监测项目、监测方法、采样人员、检测结果、报告日期等信息。3.记录应采用纸质或电子文档形式保存，保存期限应符合相关法律法规和医院管理要求。（二）档案管理1