卫生部十八项制度

PAGE卫生部十八项制度一、总则1.目的为加强公司/组织的规范化管理，确保各项工作有序、高效开展，依据卫生部相关规定及行业标准，结合本公司/组织实际情况，特制定本十八项制度实施细则。2.适用范围本细则适用于公司/组织内所有部门及员工。3.基本原则依法依规原则：严格遵循国家法律法规及卫生部行业标准，确保制度合法合规。全面覆盖原则：涵盖公司/组织运营管理的各个环节，不留管理死角。责任明确原则：明确各项制度的执行责任主体，确保责任落实到人。持续改进原则：根据实际执行情况和内外部环境变化，不断完善制度内容。二、十八项制度具体内容（一）首诊负责制度1.定义患者就诊时，首诊医师必须对其进行全面检查、诊断和治疗，不得推诿患者。2.具体要求患者来诊时，首诊医师应详细询问病史、进行体格检查及必要的辅助检查，做出初步诊断，并给予相应的治疗措施。对于诊断明确的患者，应及时治疗；对于诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或安排相关科室进一步检查，不得延误病情。若患者病情复杂，涉及多个科室，首诊医师应负责组织会诊，协调相关科室共同诊治，并做好病情记录和交接工作。3.责任追究对违反首诊负责制度，导致患者延误治疗或造成不良后果的，将视情节轻重给予相应的纪律处分。（二）三级医师查房制度1.定义指主任医师、副主任医师和主治医师三级医师定期对患者进行查房，以了解病情变化，制定治疗方案。2.具体要求主任医师每周至少查房2次，对疑难、危重患者随时查房，指导下级医师诊疗工作。副主任医师每周查房34次，协助主任医师开展工作，解决较复杂的临床问题。主治医师每日查房1次，负责具体患者的诊疗工作，及时向上级医师汇报病情变化。查房前，管床医师应做好准备工作，包括整理病历、汇报病情等；查房时，各级医师应认真询问病史、检查患者，提出诊断和治疗意见；查房后，管床医师应及时落实上级医师的指示。3.记录与考核每次查房均应做好详细记录，包括查房时间、地点、参加人员、患者病情、诊疗意见等。定期对三级医师查房制度的执行情况进行考核，考核结果与绩效挂钩。（三）疑难病例讨论制度1.定义对诊断不明、治疗困难的病例，组织相关专家进行讨论，以明确诊断，制定合理治疗方案。2.具体要求凡遇疑难病例，经治医师应及时向科主任汇报，由科主任决定是否组织讨论。讨论前，经治医师应将病历资料整理完善，提交讨论会议。讨论时，参会人员应充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗建议。讨论结束后，经治医师应根据讨论结果，调整治疗方案，并做好记录。3.参与人员疑难病例讨论应由科主任主持，邀请相关科室专家、上级医师及本科室医师参加。（四）会诊制度1.定义因病情需要，邀请其他科室专家对患者进行会诊，以提高诊疗水平。2.具体要求申请会诊时，应填写会诊申请单，详细说明患者病情、会诊目的等。会诊科室接到申请后，应及时安排医师会诊。会诊医师应在规定时间内到达会诊科室，认真询问病史、检查患者，提出会诊意见。对于急会诊，会诊医师应在10分钟内到达。会诊结束后，会诊医师应将会诊意见详细记录在病历中。3.会诊流程院内会诊：经治医师填写会诊申请单，提交本科室主任审核后，送会诊科室。会诊科室安排医师会诊，会诊结束后将会诊意见反馈给申请科室。院外会诊：需经医务科批准，由申请科室与外院联系安排会诊。会诊结束后，申请科室应将会诊意见整理归档。（五）急危重患者抢救制度1.定义对急危重患者采取紧急救治措施，以挽救患者生命。2.具体要求建立急危重患者抢救小组，明确各成员职责。遇急危重患者，应立即启动抢救程序，迅速进行救治。抢救过程中，医护人员应密切配合，严格执行各项操作规程，确保抢救工作有序进行。及时记录患者病情变化、抢救措施及用药情况等。对于抢救无效死亡的患者，应在规定时间内完成死亡讨论，并做好相关记录。3.设备与药品保障：配备必要的抢救设备和药品，并定期检查维护，确保设备完好、药品充足。（六）手术分级管理制度1.定义根据手术的难易程度、风险高低等，对手术进行分级管理，确保手术质量和安全。2.具体要求手术分级：分为四级，一级手术为普通常见手术，二级手术为中等难度手术，三级手术为高难度手术，四级手术为特高难度手术。各级医师手术权限：低年资住院医师在上级医师指导下可开展一级手术；主治医师可开展二级手术；副主任医师可开展三级手术；主任医师可开展四级手术。手术审批：开展手术前，应填写手术审批表，经科室主任审核、医务科批准后方可实施。3.监督与考核定期对手术分级管理制度的执行情况进行监督检查，对违规开展手术的行为进行严肃处理。（七）术前讨论制度1.定义对拟行手术的患者，在术前组织相关人员进行讨论，评估手术风险，制定手术方案。2.具体要求手术科室应在手术前12天组织术前讨论。讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。讨论内容包括患者病情、手术指征、手术方式、麻醉方式、手术风险评估及防范措施等。经治医师应详细汇报患者情况，参会人员充分发表意见，共同制定手术方案。术前讨论记录应详细、完整，存入病历。3.特殊情况处理对于重大、疑难手术，应邀请院外专家参与术前讨论。（八）死亡病例讨论制度1.定义对死亡患者的诊疗过程进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训。2.具体要求患者死亡后，应在1周内组织死亡病例讨论。讨论由科主任主持，全体医师参加。经治医师应详细汇报患者病史、诊疗经过、抢救过程等。参会人员应分析死亡原因，总结经验教训，提出改进措施。死亡病例讨论记录应存入病历，并上报医务科。3.分析与总结对死亡病例进行深入分析，查找存在的问题，提出针对性的改进措施，以提高医疗质量。（九）查对制度1.定义在医疗活动中，对患者身份、药品、医嘱等进行核对，防止差错事故发生。2.具体要求执行医嘱时，必须严格三查七对，即摆药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。输血时，严格执行输血查对制度，包括核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验结果等。手术患者术前应核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等。护理操作时，应核对患者身份，确保操作准确无误。3.监督与考核定期对查对制度的执行情况进行检查，对违反制度的行为及时纠正，并给予相应处罚。（十）病历书写与管理制度1.定义规范病历书写格式和内容，确保病历资料真实、完整、准确。2.具体要求病历书写应按照卫生部规定的格式和内容进行，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等。严格执行病历修改规定，修改处应签名并注明修改时间。病历应妥善保管，防止丢失、损坏。3.质量控制定期对病历质量进行检查，对不符合要求的病历及时反馈给责任人进行整改。（十一）分级护理制度1.定义根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，提供相应的护理服务。2.具体要求护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。护理人员应24小时专人护理，严密观察病情变化。一级护理：适用于病情较重，生活不能自理的患者。护理人员应每1530分钟巡视患者一次。二级护理：适用于病情稳定，生活部分自理的患者。护理人员应每小时巡视患者一次。三级护理：适用于病情较轻，生活基本自理的患者。护理人员应每日巡视患者23次。3.护理记录各级护理均应做好护理记录，记录患者病情变化、护理措施及效果等。（十二）护理交接班制度1.定义护理人员在工作交接时，应认真交接患者病情、治疗、护理等情况，确保护理工作连续性。2.具体要求护士应严格遵守交接班时间，提前做好交接准备工作。交班护士应详细汇报患者病情、治疗情况、护理措施、用药情况、特殊检查及注意事项等。接班护士应认真听取交班内容，查看患者，核对各种护理记录。交接双方应在交接班记录上签字确认。对于危重患者，应进行床边交接。3.交接内容包括患者生命体征、意识状态、伤口情况、引流管情况、输液情况、皮肤情况等。（十三）医院感染管理制度1.定义预防和控制医院感染，保障医疗安全。2.具体要求建立医院感染管理组织，明确职责。加强医院感染监测，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。严格执行消毒隔离制度，对医疗器械、物品等进行规范消毒。加强医务人员手卫生管理，严格执行洗手与手消毒规范。合理使用抗菌药物，避免滥用。对医院感染病例及时进行报告、调查和处理。3.培训与教育定期对医务人员进行医院感染知识培训，提高防控意识和技能。（十四）消毒灭菌与隔离制度1.定义规范医院消毒灭菌工作，防止交叉感染。2.具体要求根据物品的性质和污染程度，选择合适的消毒灭菌方法。医疗器械应一人一用一消毒或灭菌。病房、手术室、治疗室等应定期进行空气消毒。严格执行隔离制度，对传染病患者或疑似传染病患者进行隔离治疗。隔离区域应设置明显标识，配备必要的防护用品。3.监测与检查定期对消毒灭菌效果进行监测，对隔离措施执行情况进行检查，确保制度落实到位。（十五）医疗安全（不良）事件报告制度1.定义及时报告医疗过程中发生的安全（不良）事件，分析原因，采取措施，防止类似事件再次发生。2.具体要求医务人员发现医疗安全（不良）事件后，应立即报告科室负责人。科室负责人应及时组织调查，分析原因，采取相应措施，并在规定时间内上报医务科。医务科对上报的事件进行汇总、分析，组织相关部门讨论，制定改进措施。对隐瞒不报或迟报的行为进行严肃处理。3.事件分类分为Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良后果事件）、Ⅲ级（未造成后果事件）和Ⅳ级（隐患事件）。（十六）临床用血审核制度1.定义规范临床用血行为，确保用血安全。2.具体要求建立临床用血审核小组，负责审核用血申请。医师用血前应填写用血申请单，注明用血理由、品种、数量等。审核小组应根据患者病情、用血指征等进行审核，必要时进行会诊。严格执行用血审批制度，确保用血合理、安全。做好输血记录，包括输血过程、不良反应等。3.监测与评估定期对临床用血情况进行监测和评估，分析用血合理性，不断改进用血管理。（十七）信息安全管理制度1.定义保障医院信息系统安全运行，防止信息泄露。2.具体要求建立信息安全管理组织，明确职责。加强信息系统安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等。严格用户权限管理，确保信息访问安全。定期对信息系统进行备份，防止数据丢失。加强对医务人员信息安全培训，提高保密意识。对信息安全事件及时报告、处理。3.应急处置制定信息安全应急预案，定期进行演练，确保在信息安全事件发生时能够迅速响应。（十八）医疗废物管理制度1.定义规范医疗废物的分类收集、运送、贮存和处置，防止污染环