卫生部病案室制度

PAGE卫生部病案室制度一、总则1.目的为加强卫生部病案室的管理，规范病案的收集、整理、保管、利用等工作流程，提高病案质量，保障医疗信息的准确性、完整性和安全性，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生部所属各级医疗机构病案室的管理工作。3.基本原则依法依规原则：严格遵守国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病案管理工作合法合规。质量第一原则：把病案质量放在首位，不断提高病案书写、整理和保管水平，为医疗、教学、科研和管理提供高质量的信息支持。安全保密原则：加强病案信息安全管理，防止病案信息泄露，保护患者隐私。高效服务原则：优化工作流程，提高工作效率，为临床、患者及其他相关部门提供及时、便捷的服务。二、病案室职责1.病案收集与整理负责收集本院各科室出院患者的病案资料，包括住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录等。按照统一的标准和规范，对收集到的病案资料进行分类、排序、编目、装订等整理工作，确保病案资料的完整性和规范性。2.病案保管建立病案库房管理制度，确保病案库房的安全、整洁、通风良好，防止病案损坏、丢失和霉变。对病案进行科学分类存放，便于查找和调阅。采用纸质病案与电子病案相结合的方式进行保管，同时做好电子病案的备份和存储安全管理。定期对病案进行盘点和清查，核实病案数量和质量，发现问题及时处理。3.病案利用为临床科室提供病案借阅服务，方便医务人员查阅病案资料，用于临床诊疗、教学查房、病例讨论等工作。按照规定为患者本人及其家属、司法机关、医疗保险机构等提供病案复印或查阅服务，并做好登记和手续办理工作。开展病案统计分析工作，为医院管理、医疗质量控制、科研教学等提供数据支持和信息服务。4.病案质量控制制定病案质量检查标准和流程，定期对归档病案进行质量检查，发现问题及时反馈给相关科室并督促整改。参与医院医疗质量管理工作，对病案质量存在的问题进行分析总结，提出改进措施和建议，促进医院医疗质量的持续提高。5.人员培训与管理负责病案室工作人员的业务培训，提高其专业素质和业务能力，使其熟悉病案管理的法律法规、标准规范和工作流程。建立健全病案室工作人员考核制度，对其工作表现、业务能力等进行定期考核，激励工作人员积极履行职责，提高工作质量和效率。三、病案收集制度1.收集范围凡本院各科室出院患者的住院病案，包括完整病历、病程记录、医嘱单、检查检验报告、手术记录、护理记录、知情同意书等均应收集归档。门诊病历中涉及住院诊疗相关的重要资料，如门诊检查检验报告、诊断证明、会诊记录等，应根据需要收集并纳入住院病案。2.收集时间患者出院后[X]个工作日内，经治科室应将整理好的病案资料提交至病案室。特殊情况需延迟提交的，应向病案室说明原因并经同意。3.收集流程经治医生负责将本科室出院患者的病案资料进行初步整理，检查资料的完整性和准确性，确保病案首页信息填写齐全、准确。将整理好的病案资料交科室护士长审核，护士长重点审核护理记录等相关资料的质量和完整性。科室审核无误后，由专人将病案资料送至病案室，与病案室工作人员进行交接，双方在交接清单上签字确认。4.特殊情况处理对于死亡患者的病案，应在患者死亡后[X]个工作日内完成收集归档。如遇医疗纠纷或司法案件涉及的病案，应按照相关规定妥善保管，待处理结束后再进行归档或提供利用。四、病案整理制度1.整理标准病案首页应按照卫生部统一规定的格式和内容填写，确保信息准确、完整。住院病历应按照规定的顺序排列，包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查检验报告、知情同意书等。各种记录应字迹清晰、内容完整、逻辑连贯，不得随意涂改、伪造。如有修改，应按照规定进行规范处理。检查检验报告应分类整理，粘贴整齐，注明检查日期和报告日期。2.整理流程病案室工作人员接收科室提交的病案资料后，首先对病案首页进行审核，发现问题及时与科室沟通更正。按照住院病历排列顺序对病案资料进行逐页核对，检查资料的完整性和准确性，对缺失或不规范的资料进行补充或纠正。对病案资料进行分类、排序、编目，为每份病案编制唯一的病案号，并在病案首页、病历夹等显著位置标注病案号。将整理好的病案资料进行装订，确保装订牢固、整齐美观，便于保存和查阅。3.整理质量要求整理后的病案应达到内容完整、排列有序、编目准确、装订规范的要求，能够清晰反映患者的诊疗过程。病案室工作人员应定期对整理好的病案进行自查，发现问题及时整改，确保整理质量符合标准。五、病案保管制度1.库房管理病案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防鼠等安全设施，确保病案存放环境安全可靠。库房内应保持清洁卫生，定期进行清扫和消毒，防止病案霉变、损坏。库房温度应保持在[X]℃[X]℃之间，相对湿度应保持在[X]%[X]%之间。2.病案存放采用纸质病案与电子病案相结合的方式进行保管。纸质病案应按照年份、科室、病案号顺序分类存放于病案架上，便于查找和调阅。电子病案应存储于安全可靠的服务器或存储设备中，并定期进行备份。备份数据应异地存放，以防止数据丢失。对于长期保存的病案，应按照规定进行缩微处理或数字化存储，以便于长期保存和利用。3.病案借阅临床科室因诊疗需要借阅病案时，应填写病案借阅申请单，注明借阅病案的科室、病案号、借阅目的、借阅时间等信息，经科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。病案室工作人员应根据申请单内容进行审核，核实借阅信息无误后，将病案提供给借阅人员，并做好借阅登记，记录借阅时间、归还时间、借阅人等信息。借阅人员应妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、标记、污损，不得擅自复印或摘录病案内容。如需复印或摘录，应按照规定办理相关手续。借阅期限一般为[X]个工作日，如需延期借阅，应提前办理续借手续。借阅人员应在规定期限内归还病案，逾期未还的，病案室应及时催还。4.病案归还：借阅人员归还病案时，病案室工作人员应认真核对病案内容和数量，检查病案有无损坏、丢失等情况。如发现问题，应及时与借阅人员核实并处理。经核对无误后，在借阅登记本上注明归还时间，并将病案归还原位。5.病案安全保密病案室工作人员应严格遵守病案安全保密制度，不得泄露病案信息。严禁无关人员进入病案库房。对涉及患者隐私的病案资料，应采取严格的保密措施，防止信息泄露。在提供病案利用服务时，应按照规定对患者隐私信息进行遮盖或脱敏处理。加强对电子病案系统的安全管理，设置不同级别的用户权限，防止非法访问和数据篡改。定期对电子病案系统进行安全检查和维护，确保系统安全稳定运行。六、病案利用制度1.患者本人及家属利用患者本人或其家属凭有效身份证件可申请查阅、复印其住院病案。申请时应填写病案复印申请单，注明患者姓名、病案号、申请复印的内容、申请人与患者的关系等信息。病案室工作人员应认真审核申请单内容，核实申请人身份，确认无误后，按照规定为申请人提供病案复印服务，并收取相应的复印费用。复印的病案资料应加盖病案室专用章，以证明其真实性和有效性。2.司法机关利用司法机关因办理案件需要查阅、复印或摘录病案时，应出具相关法律文书，如协助查询通知书、调取证据通知书等，并注明查询或调取的病案内容、用途等信息。病案室工作人员应严格审核法律文书的真实性和有效性，按照规定办理相关手续。在提供病案利用服务时，应确保司法机关查阅、复印或摘录的病案内容符合法律规定，不得擅自扩大提供范围。3.医疗保险机构利用医疗保险机构因审核医保报销等业务需要查阅病案时，应出具相关证明文件，并按照规定办理查阅手续。病案室工作人员应积极配合医疗保险机构的工作，为其提供必要的病案信息支持，但应注意保护患者隐私，不得泄露病案中的敏感信息。4.教学与科研利用医院内部教学、科研人员因教学、科研需要查阅病案时，应填写病案查阅申请单，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理查阅手续。病案室应根据教学、科研的实际需要，合理安排病案查阅时间和范围，为教学、科研工作提供便利。同时，应要求查阅人员遵守病案管理规定，不得擅自将病案带出病案室或用于其他非教学、科研目的。5.其他利用其他单位或个人因特殊原因需要查阅、复印病案时，应按照医院相关规定办理审批手续，并经病案室审核同意后，方可提供相应的服务。在提供病案利用服务过程中，如遇特殊情况或争议，病案室应及时向上级主管部门报告，并按照主管部门的意见进行处理。七、病案质量控制制度1.质量检查标准病案首页填写应符合卫生部统一规定，信息准确、完整，主要诊断和主要手术操作编码正确。住院病历书写应符合《病历书写基本规范》的要求，内容完整、逻辑清晰、字迹工整，各项记录及时、准确。病程记录应反映患者病情变化、诊疗过程及上级医师查房意见等，记录频次符合规定要求。医嘱单开具应准确、规范，与病程记录一致，药品使用合理，医嘱执行及时、准确。检查检验报告应及时、准确，结果清晰可读，报告内容完整，签字盖章齐全。2.质量检查流程病案室定期对归档病案进行质量检查，采用随机抽样的方式确定检查病案的数量和范围。按照制定的质量检查标准，对每份抽样病案进行详细检查，填写病案质量检查表，记录检查发现的问题及扣分情况。对检查结果进行汇总分析，统计病案质量合格率及存在的主要问题类型。将检查结果反馈给相关科室，要求科室针对存在的问题进行整改，并在规定时间内提交整改报告。3.质量考核与奖惩建立病案质量考核制度，将病案质量纳入科室和个人绩效考核体系。对病案质量合格率高、问题较少的科室和个人给予表彰和奖励。对病案质量不合格率较高、问题较多的科室进行通报批评，并要求科室负责人制定整改措施，限期整改。对因病案质量问题导致严重后果的个人，按照医院相关规定进行严肃处理。4.持续改进病案室定期对病案质量检查结果进行总结分析，查找影响病案质量的因素，提出针对性的改进措施和建议。加强与临床科室的沟通与协作，定期组织病案质量培训和交流活动，提高医务人员对病案质量重要性的认识，规范病案书写行为。根据医院医疗质量管理的要求和发展变化，适时调整病案质量检查标准和流程,不断完善病案质量控制体系，持续提高病案质量。八、人员培训与考核制度1.培训计划病案室应根据工作人员的岗位需求和业务发展情况，制定年度培训计划。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间等内容。培训内容应涵盖病案管理的法律法规、标准规范、业务知识和技能等方面，如病案书写规范、病案整理与保管、病案统计分析、电子病案系统操作等。2.培训方式采用内部培训与外部培训相结合的方式。内部培训由病案室业务骨干担任讲师，定期组织业务学习和经验交流活动。外部培训根据实际需要，选派工作人员参加上级卫生行政部门、专业学术机构组织的培训课程、学术会议等，及时了解行业最新动态和先进技术。鼓励工作人员参加在线学习、远程教育等培训方式，拓宽学习渠道，提高学习效果。3.培训实施按照培训计划组织实施培训活动，确保培训时间、培训内容和培训人员落实到位。每次培训应做好记录，包括培训时间、培训地点、培训内容、培训讲师、参加人员等信息。在培训过程中，应注重理论与实践相结合，通过案例分析、模拟操作、实地演练等方式，提高工作人员的实际操作能力和解决问题的能力。培训结束后，应对培训效果进行评估，可通过考试、撰写心得体会、实际工作应用等方式，了解工作人员对培训内容的掌握程度和应用能力，发现培训中存在的问题，及时进行改进。4.考核制度建立健全病案室工作人员考核制度，对工作人员的德、能、勤、绩、廉等方面进行全面考核。考核内容包括工作业绩、业务能力、工作态度、团队协作等方面。考核方式采用定期考核与不定期考核相结合的方式。定期考核每年进行一次，按照制定的考核标准和评分细则，对工作人员进行量化考核评分。不定期考核根据工作需要，对工作人员的工作表现、任务完成情况等进行随时考核。考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。对考核优秀的工作人员给予表彰和奖励，对考核不合格的工作人员进行诫勉谈话，要求其限期整改。连续两年考核不合格的，按照医院相关