卫生系统督查制度

PAGE卫生系统督查制度一、总则（一）目的为加强卫生系统管理，规范工作行为，提高工作质量和效率，确保卫生系统各项工作依法依规、有序高效开展，保障公众健康权益，特制定本督查制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生系统内各级各类医疗卫生机构、卫生行政部门及相关工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：督查工作严格依据国家法律法规、卫生行业标准及本系统内部规章制度进行。2.客观公正原则：以事实为依据，全面、准确、客观地评价工作情况，公正地作出督查结论。3.注重实效原则：通过督查及时发现问题、解决问题，推动工作改进，注重督查结果的实际应用。4.监督与指导相结合原则：在督查过程中，既要发现问题进行监督整改，又要为被督查单位提供必要的指导和帮助，促进其提升管理水平。二、督查机构及职责（一）督查领导小组成立卫生系统督查领导小组，由卫生系统主要领导担任组长，各相关部门负责人为成员。主要职责包括：1.全面领导督查工作，制定督查工作方针和政策。2.审议督查工作计划、方案及重要督查报告。3.协调解决督查工作中的重大问题。（二）督查办公室督查领导小组下设督查办公室，负责督查工作的具体组织实施。其职责如下：1.制定和完善督查工作制度、流程和标准。2.根据督查领导小组的要求，制定年度督查工作计划，并组织实施。3.组建督查队伍，培训督查人员，指导督查工作开展。4.收集、整理和分析督查信息，撰写督查报告，及时向督查领导小组汇报工作进展及结果。5.跟踪督促被督查单位对督查问题的整改落实情况，对整改效果进行评估。6.建立督查工作档案，妥善保管督查资料。（三）督查人员督查人员应具备以下条件：1.熟悉卫生系统法律法规、政策和业务知识。2.具有较强的责任心、沟通协调能力和分析判断能力。3.坚持原则，公正廉洁，具备良好的职业道德。督查人员在督查工作中应履行以下职责：1.严格按照督查工作制度和程序开展工作，确保督查工作的规范性和严肃性。2.深入被督查单位，通过查阅资料、实地查看、人员访谈等方式，全面了解工作情况，收集真实准确的督查信息。3.对发现的问题进行客观记录，分析原因，提出合理的整改建议，并及时反馈给被督查单位。4.保守督查工作中涉及的机密信息，不得泄露被督查单位的商业秘密、工作秘密等。三、督查内容（一）法律法规执行情况1.检查各级各类医疗卫生机构及卫生行政部门是否严格执行国家卫生法律法规，如《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》等。2.查看是否存在违法执业行为，如超范围执业、非法行医等；是否依法进行医疗广告宣传，有无虚假宣传误导患者的情况。3.检查卫生行政部门在履行监管职责过程中，是否依法依规进行行政处罚、行政许可等行政行为。（二）医疗质量与安全1.医疗质量管理检查医疗机构医疗质量管理组织是否健全，质量管理规章制度是否完善并有效执行。查看医疗核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、病历书写规范等是否严格执行。评估医疗技术临床应用管理情况，是否按照规定开展新技术、新项目，有无违规开展限制类技术的现象。2.医疗安全管理检查医疗机构医疗安全风险防范措施是否到位，如医疗纠纷处理机制是否健全，对重点科室、重点环节的安全管理是否有效。查看医院感染防控工作情况，是否严格执行消毒隔离制度、无菌操作规范，医院感染监测、报告及防控措施是否落实。检查医疗设备、药品、血液等物资管理情况，是否存在质量安全隐患，采购、储存、使用等环节是否符合规定。（三）公共卫生服务1.基本公共卫生服务项目实施情况检查基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目的组织管理、资金使用、人员培训等情况。查看居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理等项目的服务质量和工作进度。评估基本公共卫生服务项目的效果，如居民健康知晓率、健康行为形成率、重点人群健康管理率等指标是否达标。2.重大公共卫生服务项目实施情况检查重大公共卫生服务项目的执行情况，如国家免疫规划、艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、农村妇女“两癌”检查、孕前优生健康检查等项目。查看项目组织实施过程中的资金管理使用、技术培训、质量控制、信息报告等方面是否符合要求。评估重大公共卫生服务项目对人群健康状况改善的贡献，如疫苗接种率、传染病防控效果等。（四）行风建设1.廉洁自律情况检查医疗卫生机构工作人员是否存在收受红包、回扣、礼品等违规行为，是否严格遵守廉洁自律的各项规定。查看卫生行政部门及医疗机构在药品、医疗器械、耗材采购等重点领域的廉政风险防控措施是否落实到位。2.服务态度与作风评估医疗卫生机构工作人员的服务态度，是否热情、耐心、周到，有无推诿、刁难患者的现象。检查医疗机构工作作风，是否存在工作纪律松弛、效率低下等问题，是否严格执行考勤制度、值班制度等。（五）财务管理1.财务制度执行情况检查医疗卫生机构财务管理制度是否健全，财务核算是否规范，会计凭证、账簿、报表等是否真实、完整、准确。查看财务审批流程是否严格执行，有无违规支出、挪用专项资金等情况。2.预算管理情况评估医疗卫生机构预算编制的科学性、合理性，预算执行是否严格，有无超预算支出或预算执行进度缓慢的问题。检查预算调整是否按照规定程序进行，预算绩效管理是否有效开展，是否对预算执行情况进行定期分析和评价。（六）信息化建设1.信息系统建设与应用检查医疗卫生机构信息系统建设情况，是否满足业务工作需求，系统功能是否完善，数据是否准确、及时、安全。查看信息系统在医疗服务、公共卫生、财务管理、人力资源管理等方面的应用效果，是否提高了工作效率和管理水平。2.信息安全管理评估医疗卫生机构信息安全管理制度是否健全，信息安全防护措施是否到位，如网络安全、数据备份与恢复、用户权限管理等。检查信息系统是否存在安全漏洞，有无发生信息泄露、网络攻击等安全事件，对已发生的安全事件是否及时进行处理和报告。四、督查方式与频率（一）督查方式1.定期督查：按照年度督查工作计划，定期对卫生系统内各单位进行全面督查。2.不定期督查：根据工作需要，针对特定问题、重点领域或突发事件进行不定期专项督查。3.日常巡查：督查人员对医疗卫生机构进行日常巡查，及时发现和纠正一般性问题。4.交叉督查：组织不同地区或单位之间的交叉督查，促进相互学习、相互监督，提高督查效果。5.社会监督：鼓励公众参与卫生系统监督，设立举报电话、邮箱等，对群众反映的问题及时进行调查处理。（二）督查频率1.对各级各类医疗卫生机构每年至少进行一次全面督查。2.对重点领域、关键环节及存在问题较多的单位，适当增加督查频率。3.对新成立的医疗卫生机构或新开展的重大项目，在实施初期进行重点督查，确保工作规范起步。五、督查程序（一）督查准备1.制定督查方案：根据督查工作计划和目标，明确督查内容、方法、步骤、人员分工等，制定详细的督查方案。2.组建督查组：根据督查工作需要，挑选熟悉业务、经验丰富的督查人员组成督查组，并进行培训，使其熟悉督查内容、标准和程序。3.收集资料：收集与督查内容相关的法律法规、政策文件、规章制度、业务数据等资料，为督查工作提供参考依据。4.通知被督查单位：提前向被督查单位发出督查通知，告知督查的时间、内容、方式等，要求其做好准备工作。（二）现场督查1.首次会议：督查组到达被督查单位后，召开首次会议，介绍督查目的、内容、程序和要求，听取被督查单位工作汇报。2.资料查阅：督查人员按照分工，查阅被督查单位的文件资料、档案记录、财务报表、信息系统数据等，收集相关证据。3.实地查看：深入医疗卫生机构的各个科室、部门，实地查看工作现场，检查设备设施运行、环境卫生、服务流程等情况。4.人员访谈：与被督查单位的领导、工作人员、患者及家属等进行访谈，了解工作实际情况，听取意见和建议。5.形成记录：督查人员对督查过程中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、发现地点、涉及人员、相关证据等，确保记录真实、准确、完整。（三）督查反馈1.情况汇总：督查结束后，督查组对督查情况进行汇总分析，梳理存在的问题，形成督查情况报告。2.反馈会议：组织召开督查反馈会议，向被督查单位反馈督查情况，提出整改意见和建议。被督查单位对督查结果进行确认，并表态将积极整改。3.书面反馈：以书面形式向被督查单位发送督查反馈意见书，明确指出问题所在、整改要求和期限。（四）整改落实1.制定整改计划：被督查单位根据督查反馈意见，制定详细的整改计划，明确整改措施、责任人员和整改期限。2.组织整改实施：被督查单位按照整改计划认真组织整改工作，确保整改措施落实到位。在整改过程中，及时向督查办公室报告整改进展情况。3.跟踪督促整改：督查办公室对被督查单位的整改情况进行跟踪督促，定期了解整改工作进展，对整改不力的单位进行重点督办。4.整改效果评估：整改期限结束后，督查办公室对被督查单位的整改效果进行评估。通过复查、验收等方式，检查问题是否得到有效解决，工作是否得到改进提升。（五）结果运用1.建立督查档案：将每次督查的相关资料，包括督查方案、督查记录、反馈意见、整改报告等进行整理归档，建立完善的督查档案。2.与绩效考核挂钩：将督查结果纳入卫生系统绩效考核体系，作为对医疗卫生机构和工作人员考核评价、奖惩任免的重要依据。3.通报表扬与批评：对督查工作中表现优秀的单位和个人进行通报表扬，对存在问题较多、整改不力的单位进行通报批评，并在全系统范围内进行警示。4.推动工作改进：通过督查结果的分析总结，发现卫生系统工作中的共性问题和薄弱环节，及时调整工作策略和管理措施，推动全系统工作持续改进。六、督查纪律与责任追究（一）督查纪律1.督查人员应严格遵守工作纪律，按时参加督查工作，不得擅自离岗、脱岗。2.严格执行保密制度，对督查过程中涉及的机密信息、商业秘密等予以保密，不得泄露给无关人员。3.公正廉洁，不得接受被督查单位的礼品、宴请等，不得谋取私利，确保督查工作的公正性和严肃性。4.督查人员在督查过程中应客观公正，如实记录和反映问题，不得隐瞒、歪曲事实，不得故意刁难被督查单位