卫生院新农合管理制度

PAGE卫生院新农合管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参合农民的合法权益，根据国家有关法律法规和新农合政策规定，结合本院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员及参与新农合医疗服务的相关科室。（三）基本原则1.坚持以病人为中心，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，为参合农民提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.严格执行新农合政策规定，确保基金安全，提高基金使用效率。3.加强内部管理，规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长。4.强化监督考核，确保新农合工作公平、公正、公开，保障参合农民的知情权、参与权和监督权。二、组织管理（一）成立新农合管理领导小组1.组长：由卫生院院长担任，全面负责本院新农合工作的领导和决策。2.副组长：由副院长担任，协助组长做好新农合工作的组织和协调。3.成员：包括医务科、财务科、医保办、各临床科室主任等，负责具体落实新农合各项工作任务。（二）职责分工1.新农合管理领导小组职责贯彻执行国家新农合政策法规，制定本院新农合管理制度和工作计划。定期召开新农合工作会议，研究解决新农合工作中存在的问题。监督检查本院新农合工作的执行情况，对违规行为进行纠正和处理。协调与上级新农合管理部门及相关部门的关系，保障新农合工作顺利开展。2.医务科职责负责组织医务人员学习新农合政策法规和医疗服务规范，提高业务水平。指导临床科室合理诊疗，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。对新农合医疗服务质量进行监督检查，及时发现和解决医疗纠纷。负责新农合医疗文书的审核和管理，确保医疗文书真实、准确、完整。3.财务科职责负责新农合基金的财务管理，严格执行财务制度，确保基金安全。做好新农合费用的核算、结算和报销工作，及时与上级新农合管理部门核对账目。定期对新农合基金使用情况进行分析，为领导决策提供依据。加强对新农合收费的管理，杜绝乱收费现象。4.医保办职责负责本院新农合政策的宣传和咨询工作，向参合农民及社会各界宣传新农合政策、报销流程等。审核参合农民的报销资料，确保报销信息准确无误。与上级新农合管理部门及定点医疗机构进行沟通协调，及时处理报销过程中出现的问题。收集、整理参合农民对新农合工作的意见和建议，及时反馈给相关部门。5.临床科室职责严格执行新农合政策法规和医疗服务规范，为参合农民提供优质的医疗服务。认真做好参合农民住院登记、病历书写、费用结算等工作，确保医疗信息真实、准确。积极配合医保办做好新农合报销资料的审核和整理工作，及时提供相关证明材料。加强本科室新农合政策学习，提高医务人员对新农合工作的认识和重视程度。三、参合农民就医管理（一）就诊流程1.参合农民持新农合医疗证、身份证（或户口簿）到本院就诊。门诊就诊：患者在挂号处挂号时，告知挂号人员为参合农民，挂号人员在挂号系统中进行标识。患者就诊后，医生根据病情进行诊断和治疗，开具门诊处方和检查申请单。患者持处方和检查申请单到收费处缴费，收费人员按照新农合政策规定进行报销结算，收取患者自付费用。住院就诊：患者持新农合医疗证、身份证（或户口簿）到本院住院处办理住院手续，住院处工作人员核实患者身份后，为其办理住院登记，并告知患者新农合报销相关事宜。患者住院期间，科室医生按照诊疗规范进行治疗，严格控制医疗费用。出院时，科室医生开具出院小结、费用清单等资料，患者持相关资料到住院处办理出院结算手续，住院处工作人员按照新农合政策规定进行报销结算，收取患者自付费用。（二）转诊转院管理1.参合农民因病情需要转往上级医疗机构治疗的，由本院经治医生填写《新型农村合作医疗转诊转院审批表》，详细注明转诊原因、拟转往医院等信息，经科室主任签字、医务科审核、分管院长批准后，方可转诊。2.转诊患者在上级医疗机构住院治疗结束后，应及时将住院病历复印件、费用清单、诊断证明等资料带回本院，由医保办按照新农合政策规定进行报销结算。3.未经转诊转院自行到上级医疗机构就诊的参合农民，原则上不予报销。但因急危重症等特殊情况无法办理转诊手续的，患者应在入院后3个工作日内告知本院医保办，并提供相关证明材料，经审核批准后，可按照规定报销。（三）医疗服务规范1.医务人员应严格遵守职业道德和医疗服务规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，严禁开大处方、人情方、滥检查等行为。2.严格执行诊疗常规和技术操作规程，确保医疗质量和安全。对疑难病症应及时组织会诊，不得推诿病人。3.加强医疗文书管理，病历书写应真实、准确、完整、及时，严禁伪造、篡改病历。住院病历应在患者出院后24小时内完成归档。四、费用管理（一）收费管理1.严格执行物价部门规定的收费标准，不得擅自提高或降低收费标准，严禁分解收费、重复收费、自立项目收费等违规行为。2.收费人员应准确录入患者信息和收费项目，确保收费信息真实、准确。收费票据应规范填写，加盖收费专用章。3.加强对收费情况的监督检查，定期对收费项目进行核对，发现问题及时纠正处理。（二）费用结算管理1.门诊费用结算：参合农民门诊就诊时，收费人员按照新农合政策规定进行报销结算，当场收取患者自付费用。报销金额直接从门诊统筹基金中扣除，剩余部分由患者支付。2.住院费用结算：参合农民出院时，住院处工作人员按照新农合政策规定进行报销结算，收取患者自付费用。报销金额从住院统筹基金中扣除，剩余部分由患者支付。3.结算方式：本院与上级新农合管理部门实行按月结算制度。每月末，本院财务科将当月新农合报销费用明细报送上级新农合管理部门，经审核无误后，上级新农合管理部门将报销款项拨付至本院账户。（三）费用控制管理1.建立健全医疗费用控制机制，严格控制医疗费用不合理增长。定期对各科室医疗费用进行统计分析，对费用增长过快的科室进行重点监控和考核。2.加强对药品、耗材使用的管理，严格执行药品、耗材采购制度，控制药品、耗材费用占比。优先选用国家基本药物和新农合报销目录内的药品、耗材，严禁使用目录外高价药品和耗材。3.严格控制住院天数，提高病床周转率。对病情稳定的患者，应及时办理出院手续，避免过度住院治疗。五、报销管理（一）报销范围1.参合农民在本院门诊就医发生的符合新农合政策规定的医疗费用，按照门诊统筹报销比例进行报销。2.参合农民在本院住院就医发生的符合新农合政策规定的医疗费用，按照住院统筹报销比例进行报销。报销范围包括床位费、药品费、检查费、治疗费、手术费等。3.以下费用不属于新农合报销范围：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。各种减肥、增胖、增高项目费用。各种健康体检、婚前检查、孕前检查、预防接种等费用。各种医疗咨询、医疗鉴定、医疗事故鉴定、计划生育手术并发症鉴定等费用。各种保健药品、滋补药品、营养药品费用。出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。因违法犯罪、自杀、自残、酗酒、打架斗殴等原因导致的医疗费用。应由工伤保险、生育保险、商业保险等支付的医疗费用。（二）报销比例和起付线1.门诊统筹报销比例：根据当地新农合政策规定执行，一般为50%80%不等。门诊统筹起付线为0元，即参合农民在门诊就医时，直接按照报销比例报销。2.住院统筹报销比例：根据住院费用分段计算，一般为50%90%不等。住院起付线根据医院级别设定，乡镇卫生院一般为100200元，县级医院一般为300500元，市级医院一般为5001000元。（三）报销程序1.门诊报销程序：参合农民门诊就医后，持门诊病历、处方、收费票据等资料到本院医保办办理报销手续。医保办工作人员审核报销资料无误后，按照门诊统筹报销比例进行报销结算，当场支付报销款项。2.住院报销程序：参合农民出院时，持出院小结、费用清单、诊断证明、住院发票等资料到本院住院处办理出院结算手续。住院处工作人员审核报销资料无误后，按照住院统筹报销比例进行报销结算，收取患者自付费用。同时，为患者出具新农合住院报销结算单。患者如需进一步报销，可持结算单及相关资料到当地新农合管理部门办理二次报销手续。（四）报销审核1.医保办应建立健全报销审核制度，对参合农民的报销资料进行严格审核。审核内容包括患者身份信息、医疗费用明细、诊疗项目、用药情况等，确保报销资料真实、准确、完整。2.对审核中发现的问题，应及时与相关科室或患者沟通核实。如发现违规行为，应按照新农合政策规定进行处理，并追回违规报销款项。3.定期对报销审核情况进行统计分析，总结经验教训，不断完善报销审核工作。六、信息管理（一）信息系统建设1.建立健全新农合信息管理系统，实现与上级新农合管理部门信息系统的互联互通。信息系统应涵盖参合农民信息管理、医疗服务管理、费用结算管理、报销审核管理等功能模块。2.加强信息系统安全管理，设置防火墙、防病毒软件等安全防护措施，防止信息泄露和系统故障。定期对信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。（二）信息录入与维护1.医保办负责参合农民信息的录入和维护工作，确保信息准确无误。参合农民新参保、变更信息、注销账户等情况发生时，应及时在信息系统中进行更新。2.各临床科室应及时将参合农民的医疗服务信息录入信息系统，包括住院登记、病历书写、检查检验结果、费用明细等。确保医疗服务信息真实、准确、完整，为报销结算提供依据。（三）信息查询与统计1.为参合农民提供信息查询服务，参合农民可通过本院医保办、电话、网络等方式查询自己的参合信息、报销记录、医疗费用等情况。2.定期对新农合信息进行统计分析，生成各类统计报表，为新农合管理决策提供数据支持。统计内容包括参合人数、就诊人次、医疗费用、报销金额、报销比例等。七、监督考核（一）内部监督1.成立新农合内部监督小组，由纪检监察部门负责人担任组长，成员包括财务科、医保办、审计科等相关人员。负责对本院新农合工作进行日常监督检查。2.监督小组定期对新农合政策执行情况、医疗服务质量、费用控制情况、报销审核情况等进行检查，发现问题及时督促整改。3.加强对医务人员的职业道德教育和法律法规培训，提高医务人员的自律意识和法律意识，防止违规行为发生。（二）社会监督1.设立新农合举报投诉电话和邮箱，向社会公布举报投诉渠道，接受参合农民及社会各界的监督。对举报投诉事项应及时受理、调查处理，并将处理结果反馈给举报人。2.定期召开新农合工作座谈会，邀请参合农民代表、人大代表、政协委员等参加，听取他们对新农合工作的意见和建议，不断改进工作。（三）考核评价1