英国卫生供方支付制度

PAGE英国卫生供方支付制度一、总则（一）目的本制度旨在规范英国卫生供方支付行为，确保卫生服务的有效提供，提高卫生资源的利用效率，保障公众的健康权益，促进医疗卫生行业的可持续发展。（二）适用范围本制度适用于英国境内所有提供卫生服务的供方，包括公立医疗机构、私立医疗机构、社区卫生服务机构以及各类医疗专业人员等。（三）基本原则1.公平性原则：确保支付制度公平对待所有卫生供方，不论其机构性质、规模大小，避免因支付差异导致服务提供的不均衡。2.合理性原则：支付标准应基于合理的成本核算和服务价值评估，既能覆盖供方提供服务的合理成本，又能激励供方提高服务质量和效率。3.透明性原则：支付制度的制定、执行和调整过程应保持透明，让供方清楚了解支付依据和方式，增强制度的可预测性和公信力。4.激励性原则：通过合理的支付机制，激励卫生供方积极改善服务质量、优化服务流程、提高医疗技术水平，促进医疗卫生服务的持续改进。二、支付方式（一）按服务项目付费1.定义：根据卫生供方提供的具体医疗服务项目，按照预先确定的收费标准进行支付。2.适用范围：适用于一些诊断明确、治疗方法相对固定的常规医疗服务项目，如普通门诊诊疗、常规检查检验等。3.支付标准制定：由政府卫生部门会同相关专业机构，根据服务成本、市场价格水平以及医疗技术发展等因素，定期制定和调整各类服务项目的收费标准。收费标准应包括服务的直接成本（如人力成本、设备耗材成本等）、间接成本分摊以及合理的利润空间。4.优点：操作简单，易于理解和管理；能够明确反映不同服务项目的价值差异，为供方提供清晰的经济激励。5.缺点：可能导致供方过度提供服务，以获取更多的支付；容易引发供方之间的价格竞争，忽视服务质量；对于一些复杂的综合性服务项目，难以准确衡量其成本和价值，可能导致支付不合理。（二）按人头付费1.定义：政府或医保机构根据卫生供方所服务的人口数量，按照预先确定的人均支付标准，定期向供方支付费用。2.适用范围：适用于基层医疗卫生服务机构，如社区卫生服务中心、全科医生诊所等，主要负责居民的基本医疗保健和健康管理服务。3.支付标准制定：综合考虑当地居民的健康需求、疾病谱、服务成本以及预期的服务质量目标等因素，确定人均支付标准。一般会根据不同地区、不同人群的特点进行差异化设定，以确保支付能够覆盖供方提供基本卫生服务的成本，并激励供方积极开展预防保健和健康管理工作。4.优点：促使供方关注服务对象的整体健康状况，主动开展预防保健和健康管理工作，提高居民的健康水平；有利于控制医疗费用的不合理增长，因为供方需要在有限的支付范围内合理安排资源，提高资源利用效率。5.缺点：可能导致供方为了控制成本而减少必要的服务提供；如果支付标准不合理，可能影响供方的积极性，导致服务质量下降；对于人口流动性较大的地区，人头数的统计和支付管理可能存在一定难度。（三）按病种付费1.定义：根据患者所患疾病的诊断分类，按照预先确定的病种支付标准向卫生供方支付费用。2.适用范围：适用于诊断明确、治疗方案相对规范的常见疾病，如一些外科手术病种、常见慢性病等。3.支付标准制定：通过对大量病例数据的分析，结合疾病的治疗成本、平均住院日、并发症发生率等因素，确定每个病种的支付标准。支付标准应涵盖疾病治疗过程中的所有费用，包括检查检验、治疗用药、手术费用、护理费用等。4.优点：能够有效控制医疗费用，促使供方规范诊疗行为；有利于提高医疗质量，因为供方需要在保证治疗效果的前提下，合理控制成本；便于医保机构进行费用监管和审核，提高管理效率。5.缺点：疾病诊断分类的准确性要求较高，否则可能导致支付偏差；对于一些复杂疾病或合并多种并发症的患者，难以准确制定统一的支付标准，可能需要进行特殊的支付调整；可能限制供方的医疗创新和个性化治疗方案的实施。（四）总额预付制1.定义：政府或医保机构根据一定时期内（如一年）卫生服务的总预算，预先确定向卫生供方支付的总额，供方在该总额范围内自主安排资源提供服务。2.适用范围：适用于各类医疗机构，包括公立和私立医院等。3.支付总额确定：综合考虑当地人口数量、疾病谱变化、经济发展水平、医疗费用增长趋势等因素，通过科学的预算编制方法，确定年度卫生服务支付总额。预算编制过程通常会参考历史数据、行业标准以及政策目标等，确保支付总额既能满足居民的基本医疗需求，又能控制医疗费用的不合理增长。4.优点：能够有效控制医疗费用的总体规模，促使供方合理规划资源，提高资源利用效率；增强供方的成本意识，激励供方主动进行成本控制和管理创新；有利于医保机构进行宏观调控，确保卫生资源的合理分配。5.缺点：可能导致供方在支付总额压力下，减少必要的服务提供或降低服务质量；如果支付总额的调整不及时或不合理，可能影响供方的正常运营和发展；对于一些突发公共卫生事件或特殊疾病流行期间，可能无法及时满足患者的需求。三、支付标准制定与调整（一）支付标准制定依据1.成本核算：详细核算卫生供方提供各类服务的直接成本和间接成本，包括人力成本（如医生、护士、医技人员等的薪酬）、设备耗材成本、场地租赁成本、管理成本等。成本核算应遵循相关的会计准则和成本核算规范，确保数据的准确性和可靠性。2.服务质量评估：建立科学的服务质量评估指标体系，对卫生供方的服务质量进行定期评估。评估指标包括医疗质量指标（如治愈率、好转率、并发症发生率等）、患者满意度指标（如患者对服务态度、就医环境、等待时间等方面的评价）、医疗安全指标（如医疗差错发生率、医院感染率等）等。根据评估结果，对服务质量高的供方给予适当的奖励或在支付标准上予以倾斜。3.市场价格水平：参考同类服务在市场上的价格情况，确保支付标准具有一定的市场竞争力。同时，要考虑到医疗卫生服务的特殊性，不能完全按照市场价格定价，需要综合平衡各方利益。4.医疗技术发展：关注医疗技术的进步和创新，对于采用新技术、新方法提高服务质量和效率的供方，在支付标准制定中给予适当体现，激励供方积极开展医疗技术创新。（二）支付标准调整机制1.定期调整：根据经济社会发展水平、物价指数变化、医疗成本变动等因素，定期（如每年）对支付标准进行调整。调整幅度应综合考虑各方面因素的影响程度，确保支付标准能够跟上实际情况的变化。2.动态调整：建立动态监测机制，实时跟踪卫生服务领域的各种变化情况，如疾病谱变化、新技术应用、政策调整等。当出现重大变化时，及时启动支付标准的动态调整程序，确保支付制度的适应性和有效性。3.协商调整：在支付标准调整过程中，充分征求卫生供方、医保机构、患者代表等各方的意见和建议，通过协商达成共识。协商过程应公开透明，确保各方利益得到充分考虑，提高调整方案的合理性和可接受性。四、支付流程与结算（一）支付流程1.服务提供：卫生供方按照相关法律法规和行业标准，为患者提供卫生服务。在服务过程中，应准确记录服务项目、服务数量、服务时间等信息，并确保服务质量符合要求。2.费用申报：服务完成后，卫生供方按照规定的格式和要求，向医保机构或相关支付部门申报服务费用。申报内容应包括患者基本信息、服务项目明细、费用金额等，并附上相关的医疗记录和凭证。3.审核结算：医保机构或支付部门收到申报后，对申报信息进行审核。审核内容包括服务的合理性、合规性、费用计算的准确性等。审核通过后，按照既定的支付方式和支付标准进行费用结算，将款项支付给卫生供方。（二）结算方式1.定期结算：医保机构或支付部门与卫生供方约定定期结算周期，如每月、每季度或每半年进行一次结算。在结算周期结束后，双方按照规定的流程完成费用申报、审核和支付工作。2.实时结算：对于一些信息化程度较高的医疗机构，通过建立实时联网的结算系统，实现服务费用的实时结算。患者在就医过程中，医保报销部分的费用直接从医保账户扣除，剩余费用由患者与医疗机构实时结算，提高结算效率和便捷性。五、监督与管理（一）监督机构与职责1.政府卫生部门：负责对英国卫生供方支付制度的整体监督管理，制定相关政策法规和管理制度，确保支付制度的公平、合理、有效实施。定期对支付制度的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并提出改进措施。2.医保机构：具体负责对卫生供方的费用申报进行审核结算，监督供方的服务行为和费用支出情况。建立健全内部监督机制，加强对审核人员的培训和管理，确保审核工作的准确性和公正性。3.专业监管机构：如医疗行业协会、质量监管部门等，负责对卫生供方的服务质量进行监督评估。通过制定行业标准和规范，开展定期检查和不定期抽查，对服务质量不达标的供方进行督促整改，并将相关情况反馈给支付部门，作为支付调整的参考依据。（二）监督内容与方式1.服务质量监督：通过现场检查、病历审查、患者满意度调查等方式，对卫生供方的服务质量进行全面监督。重点检查医疗质量指标的完成情况、医疗安全措施的落实情况、患者权益保护情况等，确保供方提供高质量的卫生服务。2.费用合理性监督：对卫生供方的费用申报进行严格审核，检查费用计算是否准确、服务项目是否合理、收费标准是否合规等。通过数据分析、抽样调查等手段，发现费用异常情况并及时进行核实和处理，防止供方虚报费用或不合理收费。3.支付制度执行监督：监督卫生供方是否按照规定的支付方式和支付标准执行，是否存在违规操作或骗取支付的行为。加强对支付流程的监控，确保支付工作的规范、透明和公正。（三）违规处理与责任追究1.违规行为界定：明确界定卫生供方在支付制度执行过程中的违规行为，如虚报费用、提供虚假服务记录、降低服务质量、违反收费标准等。2.处理措施：对于发现的违规行为，根据情节轻重给予相应处理。情节较轻的，责令限期整改，追回违规支付的费用；情节严重的，暂停支付资格、降低支付标准、吊销执业许可证等，并依法追究相关责任人的法律责任。3.责任追究机制：建立健全责任追究机制，明确违规行为的责任主体和责任