手卫生依从性制度

PAGE手卫生依从性制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员的健康与安全，依据相关法律法规及行业标准，特制定本手卫生依从性制度。本制度旨在规范医院全体工作人员的手卫生行为，确保手卫生措施的有效执行，降低因手部接触传播导致的医院感染风险。（二）适用范围本制度适用于医院内所有工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等在医院各科室、部门工作的人员。同时，适用于在医院内开展的各类医疗活动、诊疗操作、护理服务以及日常工作环境中涉及的手卫生管理。（三）相关法律法规及行业标准引用1.《医院感染管理办法》明确规定医疗机构应当严格执行有关手卫生的规范和标准，防止因手部接触传播疾病。2.《医务人员手卫生规范》（WS/T313）详细阐述了医务人员手卫生的定义、洗手与卫生手消毒的指征、方法、监测等要求，为本制度的制定提供了具体的技术指导。3.《医院消毒卫生标准》（GB15982）对不同环境物体表面、医务人员手等的消毒卫生指标及监测方法做出了规定，确保手卫生措施符合医院感染防控的整体要求。二、手卫生依从性定义及重要性（一）手卫生依从性定义手卫生依从性是指医务人员在医疗活动中，按照规定的手卫生方法和时机，正确执行手卫生措施的程度。具体包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒等操作的执行情况，以确保手部清洁，减少病原体传播。（二）重要性1.降低医院感染风险手部是病原体传播的重要媒介，通过正确的手卫生措施，可以有效去除或杀灭手部携带的病原体，避免将病原体传播给患者，从而降低医院感染的发生率。据统计，严格执行手卫生措施可使医院感染率降低30%50%。2.保障患者安全患者在医院接受治疗时，自身免疫力相对较低，容易受到病原体的侵袭。医务人员保持良好的手卫生依从性，能减少患者因接触医务人员手部而感染疾病的风险，保障患者的治疗安全和康复进程。3.维护医务人员职业健康医务人员频繁接触患者及各种医疗环境，手部容易沾染病原体。良好的手卫生习惯有助于保护医务人员自身免受感染，降低职业暴露风险，维护其职业健康。4.提升医院整体医疗质量手卫生是医院感染防控的关键环节，严格执行手卫生依从性制度，有助于营造安全、清洁的医疗环境，提高医院的整体医疗质量和管理水平，增强医院的社会信誉和竞争力。三、手卫生依从性管理职责（一）医院感染管理委员会1.负责制定医院手卫生依从性管理制度，审议并批准相关政策和措施，确保制度符合医院整体发展战略和感染防控要求。2.定期召开会议，评估医院手卫生依从性管理工作的成效，协调解决工作中存在的问题，为手卫生依从性管理工作提供决策支持。3.监督检查各部门对手卫生依从性制度的执行情况，对违反制度的行为进行调查处理，提出改进意见和建议。（二）医院感染管理部门1.负责手卫生依从性制度的具体组织实施和日常监督管理工作。制定详细的工作计划和监测方案，定期对医院各科室、部门的手卫生依从性情况进行监测和评估。2.开展手卫生知识培训和宣传教育活动，提高医务人员对手卫生重要性的认识和手卫生操作技能水平。3.收集、分析手卫生依从性监测数据，及时发现存在的问题，并向医院感染管理委员会汇报，提出改进措施和建议。4.与其他相关部门协作，共同推进手卫生依从性管理工作，确保医院感染防控措施的有效落实。（三）各科室、部门负责人1.负责本科室、部门手卫生依从性制度的贯彻执行，将手卫生工作纳入日常管理，明确专人负责监督检查，确保本科室人员严格遵守手卫生规范。2.组织本科室人员参加手卫生知识培训和考核，提高科室人员的手卫生意识和操作技能，定期对本科室手卫生依从性情况进行自查自纠，对存在的问题及时整改。3.配合医院感染管理部门开展手卫生依从性监测工作，如实提供相关数据和信息，积极支持和参与医院手卫生管理工作的各项活动。（四）医务人员1.严格遵守手卫生依从性制度，按照规定的指征和方法正确进行洗手、卫生手消毒或外科手消毒操作，确保手部清洁卫生。2.积极参与医院组织的手卫生知识培训和宣传教育活动，不断提高自身手卫生意识和技能水平，主动接受监督检查，对存在的问题及时改进。3.发现手卫生设施损坏或不足时，及时向科室负责人或相关部门报告，协助维护良好的手卫生工作环境。四、手卫生依从性管理措施（一）手卫生设施配备1.医院各科室、部门应配备充足、合格的手卫生设施，包括流动水洗手设施、非手触式水龙头、洗手液（皂）、干手用品（如一次性纸巾、干手器）等。2.手术室、重症监护病房、新生儿病房等重点科室应配备外科手消毒设施，如外科洗手池、手消毒剂等，并确保设施的正常运行和消毒剂的有效供应。3.定期对手卫生设施进行检查、维护和更新，确保其功能完好、清洁卫生，满足医务人员手卫生需求。发现设施损坏或不足时，应及时报修或补充，保证手卫生设施随时可用。（二）手卫生知识培训与教育1.医院感染管理部门应制定系统的手卫生知识培训计划，定期组织全体医务人员进行培训。培训内容包括手卫生相关法律法规、标准规范、手卫生的重要性、洗手与卫生手消毒方法、外科手消毒技术、手卫生依从性监测方法等。2.培训方式可采用集中授课、现场演示、视频播放、案例分析等多种形式，确保培训效果。新入职医务人员应在入职后一周内接受手卫生知识培训，并经考核合格后方可上岗。3.各科室、部门应结合本科室实际情况，定期开展手卫生知识强化培训和教育活动，针对不同岗位的特点，进行有针对性的培训，如手术室医务人员重点培训外科手消毒技术，病房护士重点培训日常洗手和卫生手消毒时机等。4.将手卫生知识纳入医院继续教育内容，鼓励医务人员自主学习，不断更新手卫生知识和技能，提高手卫生依从性。（三）手卫生依从性监测与评估1.医院感染管理部门制定手卫生依从性监测方案，定期对医院各科室、部门的医务人员手卫生依从性情况进行监测。监测方法可采用直接观察法、间接监测法（如使用手卫生依从性监测卡）等。2.监测指标包括医务人员洗手依从率、卫生手消毒依从率、外科手消毒依从率等。根据监测结果，计算各科室、部门的手卫生依从率，并进行排名和分析。3.每月对监测数据进行汇总分析，绘制手卫生依从性趋势图，及时发现手卫生依从性变化趋势及存在的问题。对依从率较低的科室、部门进行重点关注，深入分析原因，制定针对性的改进措施。4.定期对医院手卫生依从性管理工作进行全面评估，评估内容包括制度执行情况、手卫生设施配备与使用情况、培训教育效果、监测数据质量等。根据评估结果，总结经验教训，不断完善手卫生依从性管理制度和措施。（四）监督与考核1.医院感染管理部门定期对各科室、部门的手卫生依从性情况进行监督检查，采用不定期抽查、定期全面检查等方式，重点检查医务人员手卫生操作的规范性、手卫生设施的使用情况等。2.对违反手卫生依从性制度的行为进行及时纠正，并记录在案。对情节严重的违规行为，按照医院相关规定进行严肃处理，如批评教育、绩效考核扣分、暂停执业活动等。3.将手卫生依从性纳入科室绩效考核指标体系，与科室和个人的绩效挂钩。对手卫生依从性好的科室和个人给予适当奖励，如绩效加分、表彰奖励等；对手卫生依从性差的科室和个人进行绩效扣分，并督促其整改提高。五、手卫生依从性操作规范（一）洗手1.在接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液、体液和分泌物后等情况下，应及时洗手。2.洗手步骤：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。3.洗手应使用流动水，避免使用盆水洗手。使用洗手液（皂）充分揉搓双手，确保每个部位都能得到清洁，揉搓时间不少于15秒。4.洗手后，使用一次性纸巾或干手器擦干双手，避免二次污染。（二）卫生手消毒1.在以下情况下，宜使用卫生手消毒：手部没有肉眼可见污染时，在接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后等情况下，可选用速干手消毒剂进行卫生手消毒。当手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时，应先洗手，再进行卫生手消毒。2.卫生手消毒方法：取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。揉搓时间不少于15秒。（三）外科手消毒1.外科手术前，医务人员应进行外科手消毒，防止手术过程中手部携带的微生物污染手术切口。2.外科手消毒步骤：洗手：按照普通洗手方法，用流动水洗净双手、前臂和上臂下1/3。消毒：取适量的外科手消毒剂于掌心，按照以下顺序进行揉搓：从指尖至手腕，螺旋式揉搓双手；从手腕至肘部，螺旋式揉搓双手；从肘部至上臂下1/3，螺旋式揉搓双手；双手交替揉搓对侧上臂下1/3、前臂和手腕；最后揉搓双手掌心。揉搓过程中应注意保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。揉搓时间应符合产品说明书要求，一般不少于35分钟。冲洗：用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，冲洗时应注意避免水溅湿工作服。擦干：使用无菌巾从手部向肘部擦干，或使用干手器吹干双手。六、手卫生依从性问题的预防与改进（一）常见问题分析1.意识淡薄部分医务人员对手卫生重要性认识不足，缺乏主动执行手卫生措施的意识，在工作繁忙时容易忽视手卫生。2.知识欠缺部分医务人员对手卫生知识掌握不扎实，不清楚不同情况下的手卫生指征和正确操作方法，导致手卫生依从性差。3.设施不完善手卫生设施配备不足或损坏，如洗手液（皂）供应不及时、干手用品短缺、水龙头故障等，影响医务人员手卫生操作的便利性和依从性。4.监督不力医院对手卫生依从性的监督检查力度不够，未能及时发现和纠正医务人员的违规行为，导致部分医务人员存在侥幸心理，不严格执行手卫生制度。（二）预防措施1.加强宣传教育通过多种渠道，如医院内部宣传栏、电子显示屏、培训讲座、发放宣传资料等，广泛宣传手卫生的重要性和相关知识，提高医务人员的手卫生意识。2.强化培训考核定期组织手卫生知识和技能培训，确保医务人员熟练掌握手卫生指征和操作方法。加强培训后的考核力度，将考核结果与个人绩效挂钩，促使医务人员积极主动学习和执行手卫生措施。3.优化设施管理定期对手卫生设施进行检查、维护和更新，确保设施完好、充足。合理安排洗手液（皂）、干手用品等的供应，及时维修损坏的设施，为医务人员提供良好的手卫生条件。4.完善监督机制加强医院感染管理部门对手卫生依从性的监督检查力度，增加监督频次，采用多种监督方式相结合，如现场观察、查看监测记录、访谈医务人员等。建立健全违规行为举报机制，鼓励医务人员相互监督，及时发现和纠正违规行为。（三）改进措施1.根据手卫生依从性监测与评估结果，针对存在的问题制定详细的改进计划。明确改进目标、措施、责任人和时间节点，确保改进工作有序推进。2.对改进措施的执行情况进行跟踪检查，及时发现并解决改进过程中出现的问题。定期对改进效果进行评估，根据评估结果调整改进措施，确保手卫生