卫生院医保报销管理制度

PAGE卫生院医保报销管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保报销管理，规范医保报销流程，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院所有涉及医保报销的医疗服务活动及相关工作人员。（三）基本原则1.严格执行国家医保政策法规，确保医保报销工作合法、合规、准确。2.坚持公平、公正、公开的原则，保障参保人员平等享受医保待遇。3.强化内部管理，规范操作流程，提高医保报销工作效率和质量。4.加强与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策动态，确保医保报销工作顺利开展。二、医保报销管理职责分工（一）医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和管理卫生院医保报销工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保报销工作中的重大问题。（二）医保办1.负责贯彻执行国家医保政策法规，制定本卫生院医保报销管理制度和操作流程，并组织实施。2.负责与医保部门的日常沟通协调，及时了解医保政策变化，反馈医保报销工作中存在的问题。3.负责对医保报销数据进行审核、统计和分析，定期向上级医保部门和卫生院领导汇报医保报销工作情况。4.负责对医务人员进行医保政策培训和宣传，提高医务人员的医保政策知晓率和执行能力。5.负责受理参保人员的医保报销咨询和投诉，及时处理并反馈处理结果。（三）临床科室1.负责本科室医保报销患者的医疗服务工作，严格按照医保政策规定合理诊疗、合理用药、合理收费。2.负责收集、整理本科室医保报销患者的病历资料和费用明细，确保资料真实、完整、准确。3.配合医保办做好医保报销数据的审核和统计工作，及时提供相关信息。4.负责向患者宣传医保政策，告知患者医保报销流程和注意事项。（四）财务科1.负责按照医保部门的要求，及时、准确地结算医保报销费用，确保医保基金及时足额支付。2.负责对医保报销费用进行财务核算和管理，定期与医保部门核对账目。3.配合医保办做好医保报销数据的统计和分析工作，提供相关财务数据支持。三、医保报销流程（一）患者就医参保患者持医保卡或医保电子凭证到本卫生院就诊，挂号处挂号时应确认患者的医保身份信息。（二）就诊登记临床科室医生在诊疗过程中，应认真核对患者的医保身份信息，按照医保政策规定进行合理诊疗、合理用药、合理收费，并在病历中详细记录诊疗过程和费用明细。（三）费用结算1.患者出院时，临床科室应及时整理患者的病历资料和费用明细，交至医保办进行审核。2.医保办工作人员对病历资料和费用明细进行审核，重点审核诊疗项目、药品使用、收费标准等是否符合医保政策规定。审核无误后，在费用结算清单上签字确认。3.财务科根据医保办审核后的费用结算清单，与医保部门进行费用结算。医保报销费用由医保部门直接支付给卫生院，患者只需支付个人应承担的费用。（四）报销凭证打印财务科在完成医保报销费用结算后，为患者打印医保报销凭证，作为患者报销费用的依据。（五）报销信息反馈医保办定期将医保报销情况反馈给临床科室，对存在的问题及时进行分析和整改。同时，向卫生院领导汇报医保报销工作情况，为领导决策提供依据。四、医保报销审核管理（一）审核内容1.诊疗项目审核：审核诊疗项目是否属于医保目录范围，是否按照规定的诊疗规范进行操作。2.药品使用审核：审核药品是否属于医保目录范围，是否合理用药，有无超量、超疗程用药等情况。3.收费标准审核：审核收费项目和收费标准是否符合物价部门和医保部门的规定，有无多收费、乱收费等情况。4.病历资料审核：审核病历资料是否真实、完整、准确，是否与费用明细相符。（二）审核流程1.初审：临床科室在患者出院时，将病历资料和费用明细交至医保办进行初审。医保办工作人员按照审核内容进行初步审核，对存在疑问的项目及时与临床科室沟通核实。2.复审：医保办初审完成后，将审核结果提交至医保管理领导小组进行复审。医保管理领导小组对初审结果进行全面审查，对重大问题进行集体研究决策。3.终审：复审通过后，医保报销信息提交至医保部门进行终审。医保部门对报销信息进行最终审核，审核通过后予以结算支付。（三）审核责任1.临床科室对病历资料和费用明细的真实性、完整性、准确性负责。如因临床科室原因导致医保报销审核不通过，由临床科室承担相应责任。2.医保办对医保报销审核工作负责。如因医保办审核不严导致医保基金损失，由医保办相关工作人员承担相应责任。3.医保管理领导小组对医保报销复审工作负责。如因复审把关不严导致医保报销出现问题，由医保管理领导小组相关成员承担相应责任。五、医保报销费用管理（一）医保报销费用结算1.卫生院应按照医保部门的要求，及时、准确地提交医保报销费用结算申请，确保医保基金及时足额支付。2.医保报销费用结算应严格按照医保政策规定的结算方式和标准进行，不得擅自调整结算金额。（二）医保报销费用核算1.财务科应建立健全医保报销费用核算制度，对医保报销费用进行单独核算，确保账目清晰、准确。2.医保报销费用核算应按照医保部门的要求，定期与医保部门核对账目，及时发现和解决问题。（三）医保报销费用支付1.医保报销费用由医保部门直接支付给卫生院，卫生院应按照规定及时将医保报销费用支付给相关科室或个人。2.卫生院应严格控制医保报销费用的支付范围和标准，不得将不属于医保报销范围的费用纳入医保报销支付。（四）医保报销费用监督1.卫生院应加强对医保报销费用的监督管理，定期对医保报销费用进行内部审计，确保医保基金安全使用。2.医保办应定期对医保报销费用进行统计分析，及时发现和纠正医保报销工作中存在的问题。3.卫生院应主动接受医保部门和社会监督，对医保部门和社会反映的问题及时进行整改。六、医保报销信息管理（一）信息收集1.医保办应及时收集参保患者的医保报销信息，包括患者基本信息、诊疗信息、费用信息等。2.临床科室应按照医保办的要求，及时、准确地提供本科室医保报销患者的相关信息。（二）信息录入1.医保办应将收集到的医保报销信息及时录入医保信息系统，确保信息准确、完整。2.信息录入人员应严格按照操作规程进行录入，不得擅自修改或删除信息。（三）信息存储1.医保办应建立医保报销信息存储制度，对医保报销信息进行安全存储，确保信息不泄露、不丢失。2.医保报销信息存储期限应按照国家相关规定执行，期满后应按照规定进行销毁。（四）信息查询1.参保患者有权查询本人的医保报销信息，医保办应提供便捷的查询服务。2.卫生院工作人员因工作需要查询医保报销信息的，应按照规定办理相关手续，经医保办负责人批准后进行查询。（五）信息保密1.医保办工作人员应严格遵守信息保密制度，不得泄露参保患者的医保报销信息。2.因工作需要使用医保报销信息的，应严格按照规定的范围和程序使用，不得擅自扩大使用范围。七、医保报销政策宣传与培训（一）政策宣传1.卫生院应通过多种渠道向参保患者宣传医保政策，包括在卫生院宣传栏张贴宣传资料、发放宣传手册、开展医保政策咨询活动等。2.临床科室在诊疗过程中，应向患者宣传医保政策，告知患者医保报销流程和注意事项，提高患者的医保政策知晓率。（二）培训计划1.医保办应制定年度医保政策培训计划，定期组织医务人员进行医保政策培训。2.培训内容应包括国家医保政策法规、医保报销流程、医保审核要点等。（三）培训方式1.医保办可采用集中培训、专题讲座、案例分析等多种方式组织医务人员进行医保政策培训。2.鼓励医务人员自主学习医保政策，提高自身业务水平。（四）培训考核1.医保办应建立医保政策培训考核制度，对医务人员的培训效果进行考核。2.考核结果应与医务人员的绩效考核挂钩，激励医务人员积极参加医保政策培训，提高医保政策执行能力。八、医保报销投诉处理（一）投诉受理1.医保办负责受理参保患者的医保报销投诉，设立专门的投诉电话和邮箱，及时接收患者的投诉信息。2.医保办工作人员接到投诉后，应详细记录投诉内容，并向患者承诺处理时限。（二）投诉调查1.医保办对投诉事项进行调查核实，收集相关证据材料，包括病历资料、费用明细、医保报销凭证等。2.调查过程中，医保办可与临床科室、财务科等相关部门进行沟通协调，共同查找问题原因。（三）投诉处理1.医保办根据调查结果，对投诉事项进行处理。如投诉事项属实，应按照医保政策规定进行整改，并及时向患者反