小儿微小病变肾病个案护理

小儿微小病变肾病个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿王某，男，3岁，体重15kg，于202X年X月X日因“双眼睑水肿3天，伴尿少1天”入院，住院号：202X0XXX。入院诊断：小儿微小病变肾病（肾病综合征表现）。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无过敏史，无手术、外伤史，无传染病接触史，家族中无肾脏疾病史。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现双眼睑水肿，呈晨重暮轻特点，家长未予重视；1天前水肿逐渐蔓延至颜面及双下肢，伴尿量明显减少（当日尿量约200ml），尿色加深呈茶色，无尿频、尿急、尿痛，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状。家长遂带患儿至我院儿科门诊就诊，查尿常规示“尿蛋白+++，尿潜血-”，血生化示“白蛋白20g/L，胆固醇8.5mmol/L”，门诊以“肾病综合征”收入院。患儿自发病以来，精神萎靡，食欲较前减少1/3，睡眠尚可，大便正常，体重3天内增加1.5kg（考虑为水肿所致）。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/65mmHg（3岁儿童正常血压参考值：收缩压85-100mmHg，舒张压55-65mmHg，患儿收缩压处于正常高限）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。专科检查：双眼睑中度水肿，睁眼受限；颜面轻度水肿，按压无凹陷；双下肢中度凹陷性水肿，以胫前及足背明显，按压3秒后凹陷恢复时间约5秒；阴囊无水肿。颈部对称，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性（提示无腹腔积液）。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，四肢肌张力正常。神经系统检查：生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、克尼格征）未引出。（四）辅助检查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例52%（正常40-60%），淋巴细胞比例45%（正常20-50%），血红蛋白125g/L（正常110-140g/L），血小板250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示无感染及贫血征象。尿常规：尿蛋白+++，尿潜血-，尿比重1.025（正常1.010-1.030），尿沉渣镜检：红细胞0-2/HPF，白细胞0-1/HPF，无管型，24小时尿蛋白定量4.8g（正常＜40mg/24h，符合大量蛋白尿诊断标准）。血生化：白蛋白20g/L（正常35-50g/L），总蛋白45g/L（正常60-80g/L），胆固醇8.5mmol/L（正常3.1-5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），血肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），血钾4.1mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），提示低蛋白血症、高脂血症，肝肾功能及电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常2-4g/L），提示凝血功能正常，无血栓形成风险。肾脏影像学检查：肾脏B超示双肾大小正常（左肾长径7.5cm，宽径3.5cm；右肾长径7.6cm，宽径3.6cm），肾实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，无结石及占位性病变。肾穿刺活检：入院第3天在全麻下行经皮肾穿刺活检术，病理结果示：光镜下肾小球结构基本正常，仅见少量系膜细胞轻度增生，肾小管及肾间质无明显病变；电镜下见肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物沉积，符合“微小病变肾病”诊断标准。（五）病情评估患儿目前存在典型肾病综合征“三高一低”表现（大量蛋白尿、高脂血症、水肿、低蛋白血症），结合肾穿刺活检结果，明确诊断为小儿微小病变肾病。现阶段无感染、血栓、电解质紊乱、肾功能损害等并发症，精神状态及食欲稍差，家长因对疾病认知不足存在焦虑情绪。治疗以“糖皮质激素抑制免疫反应、利尿剂减轻水肿、优质蛋白饮食支持”为主，护理重点围绕水肿管理、营养支持、感染预防、家长心理疏导及健康教育展开。二、护理问题与诊断（一）体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，水分潴留于组织间隙有关。证据支持：患儿双眼睑及双下肢中度凹陷性水肿，24小时尿量仅350ml（3岁儿童正常尿量约600-800ml/天），体重较入院前增加1.5kg，血压处于正常高限（95/65mmHg）。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白质从尿液中丢失，且食欲下降导致摄入不足有关。证据支持：患儿血白蛋白20g/L（低于正常下限），24小时尿蛋白定量4.8g（远超正常范围），近2天进食量较平时减少1/3，体重增长为水肿所致，非实际营养状况改善。（三）有感染的危险与低蛋白血症导致机体免疫功能下降，且后续需长期使用糖皮质激素抑制免疫有关。证据支持：患儿目前白细胞计数及中性粒细胞比例正常，但低蛋白血症状态下免疫球蛋白合成减少，且糖皮质激素治疗（计划使用泼尼松）会进一步降低免疫力，易发生呼吸道、皮肤、泌尿系统感染。（四）有皮肤完整性受损的危险与水肿导致皮肤张力增加、皮肤弹性下降，且患儿活动时易摩擦皮肤有关。证据支持：患儿双下肢水肿明显，皮肤紧绷发亮，骶尾部及足跟部为受压部位，且患儿年龄小，自主活动时易发生皮肤摩擦，存在破损风险。（五）焦虑（家长）与家长对小儿微小病变肾病的治疗效果、预后及激素不良反应不了解有关。证据支持：家长反复向医护人员询问“孩子的病能不能治好”“吃激素会不会影响生长发育”，夜间陪伴时频繁查看患儿情况，入睡困难，情绪紧张。（六）知识缺乏（家长）与家长缺乏小儿微小病变肾病的病因、治疗方案、护理要点及出院后注意事项相关知识有关。证据支持：家长不清楚如何控制患儿水钠摄入，不了解糖皮质激素的服药时间及漏服处理方法，对“定期复查尿常规、血生化”的重要性认知不足。三、护理计划与目标（一）体液过多护理目标患儿入院7天内水肿明显减轻（双眼睑水肿消失，双下肢水肿降至轻度），24小时尿量恢复至500ml以上，体重回落至入院前水平（15kg），血压维持在正常范围（85-95/55-65mmHg），无电解质紊乱发生。（二）营养失调护理目标患儿住院期间食欲逐渐恢复至正常水平，每日蛋白质摄入量达到1.5-2.0g/kg（按体重15kg计算，每日22.5-30g），出院时血白蛋白升至25g/L以上，24小时尿蛋白定量降至2g以下，体重稳定增长（排除水肿因素）。（三）感染预防目标患儿住院期间及激素治疗初期（1个月内）无感染征象，体温维持在36.0-37.4℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无咳嗽、咳痰、腹泻、皮肤红肿等感染表现。（四）皮肤完整性保护目标患儿住院期间皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮等情况，水肿消退后皮肤弹性恢复正常。（五）家长焦虑缓解目标家长入院3天内焦虑情绪明显缓解，能主动向医护人员反馈患儿情况，夜间睡眠质量改善，出院前能以积极心态配合后续治疗及复查。（六）家长知识掌握目标家长出院前能正确复述小儿微小病变肾病的护理要点（水钠限制、蛋白质摄入、激素用药注意事项、病情观察要点），对关键知识的掌握准确率达90%以上，能独立完成患儿尿量记录、体重监测及服药管理。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预休息与体位管理：指导患儿卧床休息，避免剧烈活动（如跑跳），减少能量消耗及机体代谢负担；卧床时抬高双下肢15-30°，在小腿下方垫软枕，促进静脉回流，减轻下肢水肿；每2小时协助患儿翻身1次，避免长时间保持同一体位导致局部血液循环不畅，翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤。出入量与体重监测：使用带刻度的量杯准确记录患儿24小时出入量，包括饮水量、进食量（汤类按液体量计算）、尿量、呕吐量（如有），每8小时汇总1次，发现尿量持续减少（每小时＜1ml/kg）及时报告医生；每日晨起空腹、穿同一件薄衣、使用同一台体重秤测量体重，记录并对比变化，若1天内体重增加超过0.5kg，提示水肿加重，需调整利尿剂用量。水钠摄入控制：根据医嘱控制每日液体入量，计算公式为“每日入量=前1日尿量+500ml（生理需要量）”，患儿前1日尿量350ml，故当日液体入量控制在850ml以内，分多次少量给予，避免一次性大量饮水加重水肿；饮食中严格限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量＜1g，避免食用咸菜、腌肉、薯片、糖果（含钠添加剂）等食物，烹饪时不加盐，可使用少量葱、姜、蒜调味，改善食物口感。用药护理：遵医嘱给予呋塞米（利尿剂）1mg/kg/次，口服，每日1次（晨起服用，避免夜间排尿影响睡眠），服药前测量体重、尿量，服药后观察2小时内尿量变化，记录排尿时间及量；密切观察利尿剂不良反应，如患儿出现口渴、皮肤弹性差、哭时少泪等脱水表现，或乏力、腹胀等低钾血症症状，及时报告医生调整用药；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），如需用药需严格遵医嘱，监测肾功能变化。病情观察：每4小时测量患儿体温、脉搏、呼吸、血压，记录于体温单，若血压超过100/65mmHg，及时报告医生（警惕高血压脑病风险）；观察水肿部位及程度变化，每日用手指轻压双下肢胫前皮肤，记录凹陷恢复时间（正常＜2秒，超过3秒提示水肿加重）；观察尿液颜色、性状，若尿色由茶色转为淡黄色，提示水肿减轻、肾功能改善，若出现肉眼血尿（尿色呈洗肉水样），立即报告医生；每周复查1次血生化，监测白蛋白、血钠、血钾水平，及时发现电解质紊乱。（二）营养失调的护理干预饮食计划制定：与营养师共同根据患儿年龄、体重及病情制定饮食方案，保证优质蛋白质摄入（1.5-2.0g/kg/天），选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等易消化的优质蛋白，如每日1个鸡蛋（约6g蛋白质）、200ml牛奶（约6g蛋白质）、50g瘦肉或鱼肉（约10g蛋白质），分3次纳入正餐，避免一次性摄入过多增加肾脏负担；补充足够热量（120-150kcal/kg/天），选择米饭、面条、馒头、粥类等碳水化合物，满足机体基础代谢需求，减少蛋白质分解；增加新鲜蔬菜（如菠菜、白菜、胡萝卜，每日150g）和水果（如苹果、梨，每日100g）摄入，补充维生素及矿物质，避免高钾水果（如香蕉、橙子，血钾正常时可少量食用）。饮食护理实施：根据患儿食欲情况调整饮食形态，初期食欲差时给予流质或半流质饮食（如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥），少量多餐（每日5-6次），避免强迫进食导致患儿抵触；进餐时为患儿创造安静、愉悦的环境，如播放轻柔音乐、家长陪伴共同进餐，提高进食兴趣；观察患儿进食情况，记录每餐进食量，若连续2餐进食量不足目标的80%，及时与医生、营养师沟通，调整饮食方案或给予肠内营养补充剂（如小儿营养蛋白粉）。营养状况监测：每周测量2次体重（晨起空腹），观察体重变化（排除水肿因素后，若体重每周增长0.2-0.3kg，提示营养状况改善）；每周复查血常规、血生化，监测血红蛋白（判断有无贫血）、白蛋白（评估蛋白质合成情况）、胆固醇（了解高脂血症改善情况）；每月监测24小时尿蛋白定量，若尿蛋白定量逐渐下降，提示肾脏滤过功能改善，蛋白质丢失减少。（三）感染预防的护理干预环境管理：保持病室清洁、通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时为患儿保暖，避免受凉；病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，使用加湿器调节湿度（干燥季节）；每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床旁桌、椅、床头柜1次，地面擦拭2次，患儿使用的餐具、水杯每日煮沸消毒1次，玩具每周清洗消毒1次（用含氯消毒剂浸泡30分钟后清水冲洗）；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手，感冒、发热或有感染征象者禁止探视。皮肤护理：每日用温水为患儿擦浴1次，水温38-40℃，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，擦浴时动作轻柔，重点清洁颈部、腋窝、腹股沟等褶皱部位；擦浴后为患儿涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润，减少干燥瘙痒；选择宽松、柔软、棉质的衣物，避免过紧衣物压迫水肿皮肤，衣物每日更换1次，污染后及时更换；患儿卧床时使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时按摩受压部位（如骶尾部、足跟），每次按摩5-10分钟（用手掌大鱼际肌轻柔按摩），促进局部血液循环，预防压疮。口腔护理：每日早晚协助患儿刷牙（使用软毛牙刷、儿童专用牙膏），饭后用温水漱口；若患儿年龄小无法自主刷牙，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜（每日3次），擦拭时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜；观察口腔情况，若出现口腔黏膜溃疡（红肿、疼痛）或鹅口疮（白色凝乳状斑点），及时报告医生，遵医嘱给予西瓜霜喷剂（溃疡时）或制霉菌素涂剂（鹅口疮时）。用药与病情观察：患儿遵医嘱使用泼尼松（糖皮质激素）治疗，初始剂量2mg/kg/天（30mg/天），分3次口服（晨起8点、中午12点、下午6点，模拟生理激素分泌节律，减少不良反应），向家长强调“按时服药、不可自行减量或停药”的重要性，若漏服，12小时内可补服半量，超过12小时则跳过漏服剂量，次日按原剂量服用；观察激素不良反应，如患儿出现兴奋、失眠（可调整下午服药时间至4点）、恶心、呕吐（饭后服药减轻刺激），及时报告医生；每日监测患儿体温，若体温＞37.5℃，或出现咳嗽、咳痰、腹泻、皮肤红肿热痛等感染表现，立即报告医生，完善血常规、C反应蛋白等检查，遵医嘱使用抗感染药物（避免使用肾毒性药物）。（四）皮肤完整性保护的护理干预水肿皮肤护理：双下肢水肿明显时，避免患儿长时间站立或行走，必要时使用学步车辅助活动，减少皮肤摩擦；协助患儿穿脱衣物时，先穿水肿侧肢体，后脱水肿侧肢体，避免强行拉扯；如需静脉穿刺，选择粗直、弹性好的血管（如手背、前臂），避开水肿部位，穿刺后按压5-10分钟（比正常按压时间延长），避免出血或药液外渗；若发生药液外渗（穿刺部位肿胀、疼痛），立即停止输液，用50%硫酸镁湿敷外渗部位，每次20分钟，每日3次，促进药液吸收，减轻皮肤损伤。压疮预防强化：使用压疮风险评估量表（BradenQ量表）每日评估患儿压疮风险，患儿入院时评估得分为16分（高风险，满分23分），采取针对性预防措施：床单位保持清洁、干燥、平整，无碎屑、褶皱；使用气垫床并定期检查充气情况（压力维持在20-30mmHg）；每1小时协助患儿翻身1次，翻身时采用“左侧卧-平卧-右侧卧”交替体位，用翻身枕支撑身体，避免局部受压；观察受压部位皮肤，若骶尾部皮肤发红，用红外线灯照射（距离30-50cm），每次15分钟，每日2次，促进局部血液循环，照射时专人守护，避免烫伤。皮肤损伤处理：若患儿皮肤出现轻微红肿，涂抹炉甘石洗剂减轻不适；若出现皮肤破损，用生理盐水清洁伤口，去除异物，涂抹莫匹罗星软膏（抗感染），覆盖无菌纱布，每日更换1次，观察伤口愈合情况（如红肿是否减轻、有无渗液）；修剪患儿指甲（每周1次），避免过长抓伤皮肤，必要时为患儿戴棉质手套（夜间睡眠时）。（五）家长焦虑的护理干预心理支持：主动与家长沟通，每日至少2次（上午查房后、下午治疗结束后），耐心倾听家长的担忧和疑问，给予情感回应，如“我理解你担心激素对孩子的影响，小儿微小病变肾病对激素反应较好，大部分患儿规范治疗后能痊愈，激素不良反应会在停药后逐渐消失”；向家长介绍治疗成功的案例（如“上个月有个和你孩子情况相似的患儿，治疗2周后水肿消退，尿蛋白转阴，目前已顺利出院”），增强家长信心；鼓励家长表达情绪，若家长情绪激动，给予安静的沟通环境，待情绪稳定后再讲解病情，避免激化矛盾。信息沟通：每日向家长反馈患儿病情变化，如“今天孩子的尿量比昨天多了120ml，眼睑水肿减轻了，尿蛋白从+++降至++，治疗有效果”；告知治疗方案的调整及原因，如“明天复查尿常规后，若尿蛋白持续下降，利尿剂剂量会减少，避免长期使用导致电解质紊乱”；及时解答家长疑问，用通俗易懂的语言解释专业术语，如“肾穿刺活检是为了明确肾病类型，指导后续治疗，手术很安全，术后按压6小时即可下床活动”。家庭支持：鼓励家长的家属（如患儿父亲、祖父母）参与护理，为家长提供休息时间（如每日下午让家属陪伴患儿，家长可休息2小时）；协助家长解决生活需求，如告知医院食堂位置、提供热水壶、联系陪护床租赁，减少家长生活顾虑；夜间巡视时，观察家长睡眠情况，若家长入睡困难，可建议听轻柔音乐、泡脚，必要时与医生沟通，给予谷维素（调节神经）改善睡眠。（六）家长知识的健康教育干预分阶段健康教育：入院第1天，采用“口头讲解+图文手册”形式，向家长介绍小儿微小病变肾病的病因（免疫异常导致肾小球足突融合）、临床表现（水肿、尿少、大量蛋白尿）及治疗原则（激素为主，疗程6-9个月）；入院第2-3天，讲解护理要点，包括休息（避免剧烈活动）、饮食（低盐优质蛋白）、尿量及体重监测方法（使用量杯、固定体重秤）；入院第4-5天，重点讲解激素用药知识，如服药时间、剂量、漏服处理、不良反应（兴奋、骨质疏松）及预防措施（补充维生素D和钙）；出院前1天，进行出院指导，包括复查时间（出院后1周查尿常规、2周查血生化、1个月查肾功）、病情加重征象（水肿加重、尿少、发热）及紧急处理方法（及时就医）。多样化教育方式：制作“小儿微小病变肾病护理手册”（图文并茂，含饮食食谱、服药时间表），发放给家长；播放教育视频（如“激素用药注意事项”“皮肤护理方法”），每次10分钟，观看后提问巩固知识；示范操作技能，如“如何测量尿量”“如何为患儿擦浴”，让家长现场模拟操作，护士给予指导纠正；针对文化程度较低的家长，采用“一对一”讲解，避免使用专业术语，用举例方式说明，如“每日钠盐摄入＜1g，相当于1啤酒瓶盖的量（去胶垫后）”。知识掌握评估：出院前采用“提问+操作”方式评估家长知识掌握情况，提问内容包括“激素漏服12小时以上如何处理”“患儿出现哪些情况需要及时就医”，操作考核包括“体重测量”“尿量记录”，若家长回答错误或操作不规范，及时纠正并重新讲解，直至掌握准确率达90%以上；为家长提供医护人员联系方式（医生电话、科室护士站电话），方便出院后咨询。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院12天后顺利出院，出院时各项指标及护理目标达成情况如下：1.体液过多：双眼睑水肿完全消失，双下肢水肿降至轻度（按压凹陷1秒恢复），24小时尿量达650ml，体重回落至15kg，血压稳定在90/60mmHg，血钠、血钾正常；2.营养失调：食欲恢复正常，每日蛋白质摄入量达28g（符合1.8g/kg/天标准），血白蛋白升至26g/L，24小时尿蛋白定量降至1.2g；3.感染预防：住院期间体温正常，血常规指标正常，无感染表现；4.皮肤完整性：皮肤保持完整，无红肿、破损；5.家长焦虑：家长能主动配合护理，夜间睡眠改善，焦虑情绪明显缓解；6.家长知识：出院前评估，家长对关键知识的掌握准确率达92%，能独立完成尿量记录、体重监测及服药管理。（二）护理优点护理措施个性化：根据患儿水肿程度、营养状况及家长认知水平，制定针对性护理计划，如针对患儿食欲差，调整饮食形态为少量多餐，选择患儿喜欢的食物；针对家长焦虑，采用案例分享、信息及时反馈等方式，提高护理效果。病情观察细致：密切监测患儿尿量、体重、血压及实验室指标，及时发现病情变化（如服药后尿量增加、尿蛋白下降），为治疗调整提供依据；关注激素不良反应，如患儿出现轻微兴奋，调整下午服药时间后症状缓解。健康教育全面：采用分阶段、多样化的教育方式，覆盖疾病知识、护理要点、用药管理及出院指导，确保家长能全面掌握相关知识，为出院后家庭护理奠定基础。（三）护理不足饮食护理存在局限：患儿初期对瘦肉、鱼肉等优质蛋白接受度低，虽调整饮食形态，但每日蛋白质摄入量仍未达到目标（入院第3