小儿水痘合并脑炎个案护理

小儿水痘合并脑炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿，男，3岁，体重15kg，于202X年X月X日因“发热伴皮疹3天，意识模糊1天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按时完成国家计划免疫接种（含水痘疫苗1剂，于1岁时接种），无食物、药物过敏史，无传染病接触史，既往体健，无手术、外伤史，家族中无遗传性疾病及传染病史。（二）现病史患儿3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服后体温无明显下降，次日体温升至39.2℃，同时躯干出现散在红色斑丘疹，逐渐蔓延至四肢，部分丘疹发展为透明水疱，伴明显瘙痒，患儿频繁抓挠。1天前患儿出现意识模糊，对家长呼唤反应迟钝，偶有烦躁哭闹，伴间断肢体抖动，无喷射性呕吐、惊厥持续发作、呼吸困难等症状。家长遂带患儿至当地医院就诊，查血常规提示“淋巴细胞比例升高”，水痘-带状疱疹病毒（VZV）IgM抗体阳性，考虑“水痘合并中枢神经系统感染”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“水痘合并脑炎”收入儿科重症监护室（PICU）。（三）体格检查入院时体格检查：体温38.9℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识状态：意识模糊，烦躁不安，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）。皮肤黏膜：躯干、四肢可见密集分布的红色斑丘疹及透明水疱，部分水疱直径约0.3-0.5cm，疱液清亮，疱壁完整，部分水疱因抓挠已破溃，创面无明显渗液及脓性分泌物，皮疹分布呈向心性（躯干密集、四肢稀疏），无皮肤瘀斑、出血点。头部：头颅无畸形，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼睑水肿，外耳道、鼻腔无异常分泌物。颈部：颈抵抗可疑阳性，无颈部包块，气管居中。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分），无压痛、反跳痛。神经系统：克氏征、布氏征阴性，四肢肌张力正常，肌力V级，腹壁反射、膝反射等生理反射存在，巴氏征、奥本海姆征等病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查入院当日血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例42.5%（正常参考值30%-70%），淋巴细胞比例53.2%（正常参考值20%-50%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-140g/L），血小板230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.15ng/mL（正常参考值<0.5ng/mL）。入院第2天水痘-带状疱疹病毒检测：血清VZV-IgM抗体阳性，VZV-IgG抗体阴性；脑脊液检查：压力180mmH₂O（正常儿童参考值60-150mmH₂O），外观清亮，白细胞计数35×10⁶/L（正常参考值0-10×10⁶/L），其中淋巴细胞占80%、中性粒细胞占20%，蛋白定量0.45g/L（正常参考值0.2-0.4g/L），糖定量3.2mmol/L（正常参考值2.8-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值117-127mmol/L），脑脊液VZV-DNA检测阳性（实时荧光定量PCR法，检测值1.2×10⁴copies/mL）。入院第3天血生化：血清钠135mmol/L（正常参考值130-145mmol/L），血清钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常范围。影像学及电生理检查入院第2天脑电图：弥漫性θ慢波增多，可见阵发性θ波发放，无棘尖波、棘慢复合波等癫痫样放电。入院第3天头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号影，脑膜可见轻度强化，脑室系统无扩张，脑沟、脑回形态正常，提示轻度脑膜炎症改变。二、护理问题与诊断（一）体温过高与水痘-带状疱疹病毒感染引发的全身炎症反应有关。依据：患儿入院时体温38.9℃，入院前最高体温39.2℃，伴烦躁不安，血常规提示淋巴细胞比例升高，脑脊液检查提示病毒感染。（二）皮肤完整性受损与水痘-带状疱疹病毒感染导致皮肤斑丘疹、水疱形成及患儿抓挠引起水疱破溃有关。依据：躯干、四肢可见密集红色斑丘疹及透明水疱，部分水疱破溃，创面暴露，存在皮肤感染风险。（三）意识障碍与水痘-带状疱疹病毒侵犯中枢神经系统，引发脑实质炎症损伤有关。依据：患儿意识模糊，对呼唤反应迟钝，GCS评分12分，脑脊液VZV-DNA阳性，头颅MRI提示脑膜炎症改变，脑电图示弥漫性慢波。（四）有受伤的风险与意识模糊、烦躁不安及潜在惊厥发作有关。依据：患儿烦躁哭闹，偶有肢体抖动，意识障碍状态下无法自主规避危险，易发生跌倒、坠床或肢体碰撞损伤。（五）潜在并发症：颅内压增高与脑炎导致脑组织水肿、脑脊液压力升高有关。依据：患儿脑脊液压力180mmH₂O（高于正常范围），颈抵抗可疑阳性，存在脑组织水肿引发颅内压进一步升高的风险，可能出现头痛、喷射性呕吐、瞳孔异常等症状。（六）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、意识模糊引起进食减少有关。依据：患儿入院后进食量较病前减少约1/3，每日摄入奶量仅200-300mL（病前约500mL），无呕吐、腹泻，但存在能量及营养摄入不足的情况。（七）家长焦虑与患儿病情危重（合并脑炎）、对疾病预后不确定及缺乏疾病护理知识有关。依据：家长频繁询问患儿病情，表现出紧张、担忧，反复确认治疗方案及康复时间，对皮肤护理、病情观察等操作存在困惑。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患儿体温控制在38.5℃以下，无高热惊厥发作，体温波动趋势平稳。患儿皮肤破损处无继发感染，新出皮疹数量减少，瘙痒症状缓解，无新增破溃创面。患儿意识状态稳定，GCS评分维持在12分及以上，无惊厥发作，肢体抖动症状减轻。患儿未发生跌倒、坠床、皮肤碰撞等意外伤害，安全得到保障。患儿脑脊液压力降至正常范围（60-150mmH₂O），无颅内压增高症状（如头痛、喷射性呕吐），生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）平稳。患儿每日进食量逐渐增加至350-400mL，维持基础能量需求，体重无明显下降（波动范围<0.2kg）。家长焦虑情绪得到缓解，能理解疾病治疗方案，掌握皮肤护理及病情观察的基本方法，主动配合护理操作。（二）长期目标（入院1-2周）患儿体温恢复正常（36.5-37.5℃），无发热反复，炎症指标（CRP、脑脊液白细胞计数）恢复正常。患儿皮肤皮疹完全消退，破溃创面愈合，无瘢痕形成，皮肤完整性恢复。患儿意识清晰，GCS评分恢复至15分，神经系统功能正常（无肢体无力、认知障碍），脑电图及头颅MRI检查无异常。患儿进食量恢复至病前水平（每日500mL奶量+辅食），营养均衡，体重增长0.3-0.5kg，满足生长发育需求。家长熟练掌握疾病康复期护理要点（如饮食调整、活动指导），对疾病预后有正确认知，无焦虑情绪，患儿顺利出院并能坚持后续随访。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测与记录采用腋下测温法，每4小时测量1次体温；当体温超过38.5℃时，缩短至每1-2小时测量1次，详细记录体温数值、测量时间及降温措施。同时监测脉搏、呼吸变化，观察患儿有无寒战、面色苍白等伴随症状，及时发现高热惊厥先兆。物理降温干预当体温38.0-38.5℃时，采用温水擦浴降温：水温控制在32-34℃，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富区域，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部及足底（防止受凉或引起不适）。若患儿烦躁不配合擦浴，改用退热贴贴于前额及双侧颈部，每4-6小时更换1次，通过水分蒸发带走热量。药物降温干预当体温≥38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂（剂量15mg/kg/次，即患儿每次给予225mg），用5mL温开水稀释后口服，间隔4-6小时可重复使用，24小时内用药不超过4次。用药后30-60分钟观察体温变化，记录降温效果；若用药1小时后体温仍未降至38.5℃以下，且患儿无明显不适，遵医嘱再次评估是否需调整用药（如更换为布洛芬混悬液）。同时观察用药后有无胃肠道反应（如恶心、呕吐）、皮疹等不良反应，本例患儿用药后未出现不良反应，体温可在1小时内降至37.8-38.2℃。环境与休息护理保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；每日定时开窗通风2-3次，每次30分钟，避免对流风直吹患儿。减少探视人员（每日仅限1名家长陪护），避免病室人员密集导致环境温度升高；为患儿提供柔软、透气的棉质衣物，避免过度包裹，促进散热。指导家长协助患儿多休息，减少活动量，通过安静玩耍（如看绘本、玩毛绒玩具）转移注意力，降低能量消耗。（二）皮肤完整性受损的护理干预皮肤清洁护理每日用32-34℃的温开水为患儿进行擦浴（避开破溃水疱处），动作轻柔，避免摩擦皮疹导致水疱破裂；擦浴时不使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，仅用清水清洁皮肤表面汗液及污垢。擦浴后用柔软毛巾轻轻吸干皮肤水分，保持皮肤干燥，尤其注意腋窝、腹股沟等褶皱部位的清洁。瘙痒与抓挠控制为患儿修剪指甲至短而圆钝（长度<1mm），避免指甲过长抓挠皮肤；若患儿瘙痒明显，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂（每日3-4次），用药前摇匀药液，用无菌棉签蘸取少量涂于皮疹处（避开破溃创面），通过收敛、止痒作用缓解不适。当患儿因瘙痒哭闹时，通过播放儿歌、讲故事等方式转移注意力，减少抓挠行为；夜间睡眠时为患儿佩戴棉质手套（手套边缘松紧适宜，避免影响血液循环），防止无意识抓挠。破溃创面护理对于已破溃的水疱，先用无菌生理盐水棉签轻轻擦拭创面，清除残留疱液及分泌物，再遵医嘱外涂莫匹罗星软膏（每日2次），预防细菌感染。涂抹药膏时动作轻柔，避免压迫创面，每次护理后观察创面情况（如有无红肿、渗液、脓性分泌物），并记录创面愈合进度。本例患儿入院时存在5处小面积破溃创面，经护理后第3天创面开始结痂，第7天结痂脱落，无感染发生。衣物与床单位护理为患儿穿着宽松、透气的棉质衣物，衣物每日更换1次，若被汗液、疱液污染及时更换；衣物洗涤时使用温和的婴幼儿专用洗涤剂，洗净后在阳光下暴晒30分钟以上（紫外线消毒），避免使用消毒剂（防止残留刺激皮肤）。床单位保持整洁、干燥，床单、被套每日更换1次，若被皮疹分泌物污染及时更换；床面无碎屑、硬物，防止摩擦或压迫皮肤，保护皮肤完整性。（三）意识障碍的护理干预意识状态监测每2小时采用GCS评分评估患儿意识状态，记录睁眼反应、语言反应（如能否发声、对提问的回应）及运动反应（如遵嘱活动、疼痛刺激反应）；同时观察患儿对家长呼唤的反应，判断意识模糊程度是否改善。本例患儿入院第1天GCS评分为12分，第3天提升至13分（语言反应改善，能简单回应“是/否”），第6天恢复至15分（意识清晰，能正常交流）。体位与安全护理患儿意识模糊时取平卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30°，防止呕吐物误吸引起窒息；每2小时协助患儿翻身1次（左侧卧位→平卧位→右侧卧位），翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤，同时观察皮肤受压情况（尤其是枕骨、肩胛部、骶尾部等骨隆突处），必要时在受压部位垫软枕，预防压疮。床周安装防护栏，防护栏高度≥50cm，防止患儿烦躁时坠床；床旁避免放置锐器、热水瓶等危险物品，防止意外伤害。呼吸道护理保持患儿呼吸道通畅，定时协助患儿拍背（由下向上、由外向内），促进痰液排出；若患儿口腔有分泌物，用无菌棉签及时清除，避免分泌物堵塞气道。观察患儿呼吸频率、节律及血氧饱和度，若出现呼吸急促（>30次/分）、血氧饱和度下降（<95%），立即报告医生，必要时给予吸氧（氧流量1-2L/min，鼻导管吸氧）。本例患儿住院期间呼吸道通畅，无呼吸异常发生。惊厥预防与护理备好惊厥急救物品（如压舌板、吸痰器、地西泮注射液），密切观察患儿有无惊厥先兆（如肢体强直、眼球上翻、意识突然丧失）。若患儿出现惊厥，立即将其平卧，头偏向一侧，解开衣领，用裹有纱布的压舌板置于上下臼齿之间，防止舌咬伤；禁止强行按压肢体，避免骨折或脱臼；同时记录惊厥发作时间、持续时间、发作部位及意识状态，发作后观察患儿意识恢复情况。本例患儿住院期间未发生惊厥发作。（四）潜在并发症（颅内压增高）的护理干预病情观察与预警密切观察患儿有无颅内压增高的早期症状：如烦躁不安加重、频繁哭闹、拍打头部（婴幼儿头痛表现）、喷射性呕吐、血压升高（收缩压>110mmHg）、脉搏减慢（<100次/分）、呼吸节律改变（如呼吸浅慢、节律不齐）。每4小时测量1次血压，每2小时观察瞳孔大小及对光反射（正常直径3-4mm，对光反射灵敏），若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，立即报告医生，提示颅内压严重升高。降颅压药物护理遵医嘱给予20%甘露醇注射液（剂量0.5g/kg/次，即患儿每次给予7.5g）快速静脉滴注，滴注时间控制在30分钟内（使用输液泵调节速度，约25mL/min）。用药前检查药液有无结晶（若有结晶，用60℃温水溶解并放至室温后使用）；选择粗直的静脉血管（如手背静脉、头皮静脉）进行穿刺，确保输液通畅，防止药液外渗。若药液外渗，立即停止输液，用50%硫酸镁溶液湿敷外渗部位（每次20分钟，每日3次），防止组织坏死。用药后观察患儿尿量（甘露醇为渗透性利尿剂，用药后1-2小时尿量会增加），记录24小时出入量，避免脱水或电解质紊乱。本例患儿用药后第2天复查脑脊液压力降至140mmH₂O，第4天恢复至120mmH₂O（正常范围）。避免颅内压升高诱因保持患儿安静，减少不必要的刺激（如强光、噪音），避免剧烈哭闹（哭闹时腹压升高，间接导致颅内压升高）；协助患儿进食、排便时动作轻柔，避免用力咳嗽、排便（可遵医嘱使用乳果糖口服液，预防便秘，减少排便用力）。护理操作（如静脉穿刺、皮肤护理）集中进行，避免频繁打扰患儿，减少对神经系统的刺激。（五）营养失调的护理干预饮食评估与方案制定每日评估患儿进食量、进食意愿及消化情况，根据意识状态调整进食方式：意识模糊时（入院1-3天），给予鼻饲喂养（选用5Fr小儿专用鼻饲管），鼻饲液为高热量婴幼儿配方奶（能量密度100kcal/100mL）；意识清晰后（入院第4天起），过渡至经口喂养，逐渐添加辅食（如鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜泥）。鼻饲护理鼻饲前用注射器抽取胃液，确认胃管在胃内（胃液pH值3.5-5.0）；鼻饲液温度控制在38-40℃（用手腕内侧测试无烫感），每次鼻饲量从30mL开始，逐渐增加至50-60mL，间隔2-3小时鼻饲1次，每日鼻饲6-7次。鼻饲时抬高床头30-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止胃食管反流；每次鼻饲后用20mL温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。每日更换鼻饲注射器，每周更换鼻饲管1次（从另一侧鼻腔插入），观察鼻腔黏膜有无红肿、破损。经口喂养护理意识清晰后，先给予少量温开水，观察患儿有无呛咳；无呛咳再给予配方奶，逐渐增加奶量至病前水平（每日500mL）。添加辅食时遵循“由少到多、由稀到稠、由单一到多样”原则，初始给予1-2汤匙鸡蛋羹，观察2-3天无腹胀、腹泻后，再添加鱼肉泥、蔬菜泥，保证蛋白质、维生素摄入。进食时协助患儿取半坐卧位，给予充分进食时间，避免催促，防止呛咳、误吸。营养监测每周测量1次患儿体重，记录体重变化；入院第5天复查血常规，提示血红蛋白128g/L（较入院时略有升高），无贫血；入院第7天复查血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），营养状况良好。本例患儿住院期间体重从15kg增长至15.3kg，营养摄入满足需求。（六）家长焦虑的护理干预病情沟通与信息支持每日定时（上午10点、下午4点）与家长沟通患儿病情，用通俗易懂的语言讲解检查结果（如脑脊液报告、MRI结果）、治疗方案（如抗病毒药物、降颅压药物的作用）及病情进展（如体温变化、意识恢复情况），避免使用专业术语过多导致家长误解。针对家长担忧的“后遗症”问题，告知医生评估结果（目前无神经系统损伤迹象，预后良好），缓解其对预后的焦虑。护理指导与技能培训向家长示范皮肤护理（如炉甘石洗剂涂抹、破溃创面消毒）、喂养（如鼻饲操作、辅食添加）等操作方法，让家长参与简单护理（如协助患儿翻身、更换衣物），增强其护理信心。发放《小儿水痘合并脑炎家庭护理手册》，内容包括疾病知识、康复期注意事项、随访时间等，便于家长课后学习。情感支持与心理疏导倾听家长的担忧与诉求，给予情感安慰（如“孩子目前意识正在恢复，皮疹也在好转，恢复情况很顺利”），避免家长独自承受心理压力。鼓励家长与其他康复患儿的家长交流，分享护理经验，减少孤独感。本例患儿家长在住院第5天焦虑情绪明显缓解，能主动配合护理操作，并掌握了皮肤护理及喂养方法。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患儿经过12天的治疗与护理，达到以下康复效果：体温于入院第5天起稳定在36.5-37.5℃，无发热反复；皮肤皮疹于入院第8天全部干涸结痂，第11天结痂脱落，无瘢痕形成；意识状态于入院第6天恢复清晰，GCS评分15分，能正常交流、玩耍；脑脊液复查（入院第7天）压力120mmH₂O，白细胞计数8×10⁶/L，蛋白定量0.35g/L，各项指标恢复正常；脑电图（入院第10天）未见异常慢波，头颅MRI（入院第11天）脑膜强化消失；进食量恢复至病前水平（每日500mL奶量+2次辅食），体重增长0.3kg；无颅内压增高、皮肤感染、惊厥等并发症发生。家长掌握了康复期护理要点，焦虑情绪缓解，患儿于入院第12天顺利出院，出院时医嘱随访1个月（复查脑电图、神经系统功能评估）。（二）护理过程反思优势之处（1）病情观察全面及时：通过严格执行体温、意识、瞳孔、脑脊液压力等监测，早期发现患儿脑脊液压力升高，及时配合医生给予降颅压治疗，避免了颅内压增高并发症的加重；同时密切观察皮肤创面情况，有效预防了皮肤感染。（2）护理措施针对性强：针对“皮肤完整性受损”，采用“清洁-止痒-保护-抗感染”的综合护理方案，炉甘石洗剂与莫匹罗星软膏的合理使用，有效促进了皮疹愈合；针对“意识障碍”，通过体位护理、呼吸道护理及惊厥预防，保障了患儿安全，未发生窒息、压疮等不良事件。（3）家长沟通高效：通过定时沟通、技能培训及情感支持，不仅缓解了家长焦虑，还提高了家长的护理参与度，为患儿出院后的家庭护理奠定了基础。存在不足（1）疼痛管理不够完善：患儿因皮疹瘙痒及脑炎可能引发的轻微头痛，存在疼痛不适，但护理过程中未采用标准化疼痛评估工具（如FLACC疼痛评分量表）进行动态评估，仅依赖主观观察判断瘙痒程度，疼痛干预措施（如炉甘石洗剂）较为单一，对患儿疼痛缓解的针对性有待提高。（2）康复护理介入较晚：在患儿意识恢复后（入院第6天），才开始进行简单的肢体活动指导，未早期介入专业康复护理（如认知功能训练、肢体协调训练），虽未影响患儿最终康复，但可能延