医疗安全安全核心制度要点

汇报人:XXXX2026.02.02医疗安全安全核心制度要点CONTENTS目录01

制度背景与核心价值02

患者诊疗连续性保障制度03

多学科协作与诊疗规范04

手术与操作安全管理05

医疗资源与风险防控CONTENTS目录06

质量持续改进机制07

制度实施保障策略08

监督考核与案例分析09

总结与展望制度背景与核心价值01医疗质量安全的重要性患者健康权益的根本保障医疗质量安全直接关系患者生命健康，是维护患者合法权益的核心，通过规范诊疗行为，可有效降低医疗差错，提升治疗效果，如某省级医院实施核心制度后术后并发症发生率下降15%。医疗机构可持续发展的生命线医疗质量是医院品牌建设与信誉的基石，直接影响患者信任度和机构竞争力，是实现高质量发展的核心驱动力，如北京华厦民众眼科医院将核心制度落实作为2026年重点工作。医疗行业规范运行的核心基石十八项核心制度构建了覆盖诊疗全流程的标准化体系，是医疗行为的基本准则，为医务人员提供规范执业环境，推动医疗质量管理向精细化、科学化转型。健康中国战略实施的重要支撑保障医疗质量安全是实现健康中国2030战略目标的关键环节，通过筑牢医疗安全底线，提升整体医疗服务水平，为人民群众提供安全、有效、便捷的医疗服务。十八项核心制度的法律依据国家层面法规依据主要依据为国家卫生健康委员会颁布的《医疗质量管理办法》，该办法将分散的医疗管理制度系统凝练为十八项核心制度，形成覆盖诊疗全流程的标准化体系。部门规章具体要求国家卫生健康委员会以国卫医发〔2018〕8号文件形式印发《医疗质量安全核心制度要点》，明确了各项制度的定义与基本要求，为各级医疗机构实施提供了基本遵循。动态修订与完善随着医疗行业发展，核心制度不断优化，如2025年发布的《医疗质量安全核心制度要点（2025版）》进一步细化了制度内涵，强化了可操作性，以适应新形势下的医疗质量管理需求。制度演进与2025版要点更新制度背景与核心价值

医疗质量安全是医疗服务的生命线。2016年原国家卫生计生委颁布《医疗质量管理办法》，将分散的医疗管理制度凝练为18项核心制度。2025年国家卫生健康委发布《医疗质量安全核心制度要点（2025版）》，进一步细化制度内涵，强化可操作性，构建起患者安全防护网，推动医疗质量管理向精细化、科学化转型。2025版要点更新的核心方向

2025版核心制度要点在原有基础上，更加强调信息化支撑，如推广智能核查系统、电子病历质控平台，建立医疗质量大数据监测平台；强化动态评估与持续改进，例如对手术医师能力、新技术临床应用效果进行定期评估与动态调整；并进一步明确各级各类人员职责与考核要求，确保制度落地执行。十八项核心制度框架

十八项核心制度涵盖诊疗全流程，包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等，形成标准化管理体系。患者诊疗连续性保障制度02首诊负责制度：定义与责任主体

制度定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

责任主体明确首诊医师需完成病史采集、体格检查及病历书写，确保诊疗行为可追溯。非本科室疾病患者，首诊医师应组织会诊或协调转科，危重患者需优先抢救后补办手续。

特殊场景处理借用他人信息挂号患者，若病情危急，首诊医师仍需承担抢救责任。复合伤或多科室急危重患者，首诊科室主导抢救，相关科室协同配合，不得推诿。三级查房制度：层级划分与查房规范

三级医师层级构成实行科主任领导下的三级医师查房体系，通常包括主任医师或副主任医师（高级）-主治医师（中级）-住院医师（初级）三个层级，下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任。

各级医师查房职责高级医师每周至少查房2次，重点解决疑难病例、审查重大诊疗方案；中级医师每周至少查房3次，指导下级医师调整方案；住院医师工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少1次，负责基础诊疗与病情记录。

查房周期与特殊要求工作日每日查房不少于2次，非工作日不少于1次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。新入院患者高级医师需在72小时内完成首次查房，主治医师48小时内完成查房。

查房行为规范与效果查房需尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。据相关数据，实施三级查房制度后，某省级医院住院患者平均住院日缩短1.2天，术后并发症发生率下降15%。值班与交接班制度：连续性保障机制

值班体系构建要求医疗机构应建立全院性医疗值班体系，涵盖临床、医技、护理及后勤部门，明确值班岗位职责并常态运行。实行医院总值班制度，有条件的可单独设置医疗总值班和护理总值班，总值班人员需经培训考核合格。

值班人员资质与职责医疗机构及科室需明确各值班岗位职责、资质和人数，值班表应全院公开并覆盖所有与患者诊疗相关的岗位和时间。当值医务人员中必须有本机构执业人员，非本机构执业者不得单独值班，且不得擅自离岗，休息时需在指定地点。

交接班规范与记录要求四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。值班期间所有诊疗活动需及时记入病历，交接班内容应专册记录，并由交班与接班人员共同签字确认。推行“SBAR”标准化交班模式（现状-背景-评估-建议），确保信息传递无遗漏。

通讯与应急保障各级值班人员应当确保通讯畅通，以应对突发情况，保障患者诊疗过程的连续性与安全性。多学科协作与诊疗规范03会诊制度：分类与时限要求

按会诊范围分类会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊（MDT）由医疗管理部门组织，涉及≥2个专业协作；机构外会诊需经医务科审批，严格遵守《医师外出会诊管理规定》。

按病情紧急程度分类分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊针对可能危及生命的病例，需在会诊请求发出后10分钟内到位；普通会诊应在会诊发出后24小时内完成，需主治及以上职称医师参与。

会诊执行核心原则会诊医师必须亲自查看患者并规范记录意见，会诊意见的处置情况应在病程中记录。原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，确保信息准确传递。疑难病例讨论制度：范围与流程

明确讨论范围包括但不限于诊断不明确、诊疗方案难以确定、疗效未达预期、非计划再次住院或手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等情形。

规范组织要求由科室或医疗管理部门组织，原则上由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室或机构外人员参与，参会成员中至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

严格流程规范主管医师需提前准备详细病历资料；讨论中充分发表意见，分析病情；讨论内容专册记录，主持人审核签字，结论记入病历，确保讨论过程可追溯、结果可落实。急危重患者抢救制度：资源配置与流程01急危重患者范围界定指病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等情形的患者。02抢救资源配置与调配机制医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。03抢救主持与执业范围规定临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。04抢救记录规范要求抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。05非本机构诊疗范围患者转诊协助医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。手术与操作安全管理04手术分级管理制度：分级标准与授权

01手术分级核心标准依据手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，将手术分为四级。一级为低风险/简单手术，四级为极高风险/疑难手术。

02分级管理目录要求医疗机构需建立本机构手术分级管理目录，明确各级手术具体项目，该目录应结合技术难度、术中风险及资源消耗等指标制定。

03手术授权管理机制建立手术医师技术档案，对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整，确保医师在授权范围内开展手术。

04四级手术特别规定四级手术必须由高年资主任医师团队完成，以保障手术安全与质量，体现对高风险手术的严格管控。术前讨论制度：范围与核心要素

术前讨论的适用范围除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术（含日间手术、介入诊疗等有创操作）均需实施术前讨论。

术前讨论的组织形式根据手术复杂程度分为手术组讨论、病区讨论或全科讨论，涉及多学科时需邀请相关科室会诊。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

术前讨论的核心内容包括手术指征评估、手术方式、预期效果、替代方案、手术风险和处置预案、麻醉方式及围手术期护理要求等。

术前讨论的执行要求术者必须参加术前讨论，讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书，讨论的结论应当记入病历。手术安全核查制度：三阶段核查要点

麻醉实施前核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对患者身份信息、手术部位标记、知情同意书、麻醉设备及过敏史等关键信息，确保无误后方可开始麻醉。

手术开始前核查三方共同确认患者身份、手术名称、手术部位、手术方式，核查手术用物准备情况、术前预防性抗菌药物使用情况等，再次确认无误后开始手术。

患者离开手术室前核查三方核对患者信息、手术记录、术中用药、输血情况、皮肤完整性、引流管及术后医嘱等，确保所有关键信息准确，患者安全转运。医疗资源与风险防控05临床用血审核制度：全流程管理要求

制度定义与核心目标临床用血审核制度是指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度，旨在规范用血流程、避免血源浪费，确保输血治疗的安全性和有效性。

全流程审核管理范围涵盖血液预订、接收、入库、储存、出库、临床用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等完整环节，并要求全程记录，保障信息可追溯。

分级审批与双人核对机制根据用血量实施分级审核，如800ml以下由上级医师核准，1600ml以上需报医务科审批；输血前需严格执行“三查八对”制度，确保血液相容性，实行双人核对，保障输血安全。

管理组织与制度建设要求医疗机构应设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。抗菌药物分级管理制度：分级标准与使用规范

01分级标准：基于安全性、疗效及耐药性抗菌药物根据安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素分为三级：非限制使用级（如青霉素、阿莫西林，安全有效、耐药性影响小、价格较低）、限制使用级（如阿莫西林克拉维酸钾、头孢丙烯，疗效或安全性存在局限性、价格较高或耐药风险较大）、特殊使用级（如美罗培南、拉氧头孢，不良反应明显、价格昂贵或新上市药物）。

02使用规范：严格权限管理与临床应用非限制使用级药物，临床医师可常规选用；限制使用级药物需主治医师以上权限开具；特殊使用级药物需高级职称医师会诊同意后使用。医疗机构应明确各级医师处方权限，加强处方审核与点评，促进合理用药。危急值报告制度：闭环管理流程

危急值的定义与范围危急值是指提示患者生命处于危险边缘、需紧急干预的检查、检验结果，是保障患者安全的重要预警信号。

报告与复核机制检验科室发现危急值后，需立即复核确认结果准确性，确保信息无误后启动报告流程，遵循“谁报告谁登记”原则。

通知与接收规范采用电话等快速方式通知临床科室，接收方需复述确认信息并记录，确保“谁接收谁记录”，形成责任追溯链条。

临床处置与记录要求临床科室接到危急值报告后，应立即采取相应诊疗措施，并在6小时内将处置情况及结果详细记入病程记录，完成闭环管理。质量持续改进机制06死亡病例讨论制度：时限与内容要求

讨论时限规定患者死亡后一周内完成讨论，特殊病例（如涉及医疗纠纷或刑事案件）需在24小时内完成并封存病历。

讨论内容核心要素重点分析死亡原因（直接死因、根本死因）、诊断准确性、治疗及时性、并发症处理及诊疗过程中的经验教训。

组织与记录规范由科主任主持，全体医师参加，必要时邀请相关科室人员；讨论结论需记入病历，主持人审核签字，专册记录讨论过程。病历管理制度：书写规范与保存要求

病历书写的基本原则病历书写需遵循客观、真实、及时、完整的原则，确保医疗行为可追溯。

关键环节书写规范入院记录、病程记录、手术记录等关键环节需符合国家及医疗机构规定的书写标准与时效要求，如实行电子病历实时质控，48小时未完成自动锁定。

病历保存期限规定门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

涉密病历管理要求涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的病历资料，需按照国家有关规定进行加密存储和管理。新技术和新项目准入制度：论证与评估准入制度的核心定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。准入基本要求医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。审批流程与伦理审核所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。风险评估与预案制定新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。动态评估与全程管理医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。制度实施保障策略07全员培训与考核体系建设年度全员培训制度医疗机构需每年组织全员参加医疗质量安全核心制度培训，培训内容应覆盖十八项核心制度的定义、基本要求及实施要点，确保医务人员全面掌握制度内涵。考核合格上岗机制培训结束后须进行考核，考核合格后方可上岗。将核心制度执行情况纳入医师定期考核、护士执业考核等，与职称晋升、绩效分配相挂钩，强化制度执行力。重点人群专项培训针对总值班人员、新入职人员、进修医师等重点人群，开展专项培训与考核，确保其具备相应岗位所需的制度执行能力，如总值班人员需接受特定培训并考核合格。培训效果持续评估建立培训效果评估机制，通过日常检查、模拟演练、案例分析等方式，定期评估医务人员对核心制度的掌握程度和执行情况，及时调整培训内容与方式，提升培训实效性。信息化支撑与智能监管平台

智能核查系统应用推广智能核查系统，实现对患者身份、用药信息、手术部位等关键环节的自动化核对，减少人为差错，如某医院通过该系统将用药错误率从0.3%降至0.05%。

电子病历质控平台建立电子病历实时质控平台，实行电子病历48小时未完成自动锁定，禁止修改已签名病历，确保病历书写的及时性、完整性和规范性。

医疗质量大数据监测平台构建医疗质量大数据监测平台，实时分析核心制度执行偏差，对首诊负责、三级查房、危急值报告等制度的落实情况进行动态监测与预警。多部门协同与质量三级管控

多部门协同机制构建建立由医务、护理、检验、药剂等多部门参与的医疗质量协同机制，如多学科会诊（MDT）由医疗管理部门组织，涉及≥2个专业协作，北京华厦民众眼科医院通过此类机制提升复杂病例诊疗水平。

医疗质量三级管理制度构建院级、科室、个人三级联动的质控网络，明确各级职责。院级负责制度制定与监督，科室落实日常管理，个人严格执行操作规范，实现医疗质量全程、分层、精细化管控。

病历质量三级质控体系实行院级、科室、个人三级病历质控，确保病历书写客观、真实、及时、完整。院级定期抽查，科室每日自查，个人对病历质量负责，结合信息化手段如电子病历实时质控，48小时未完成自动锁定。

核心制度考核督查机制制定月度督查计划，将核心制度执行情况纳入考核，与职称晋升、绩效挂钩。通过飞行检查、专项解读培训等方式