医保科2025年工作总结暨工作计划

医保科2025年工作总结暨工作计划撰写日期：2025年12月31日汇报人：XXX一、年度工作回顾1.主要工作完成情况2025年，医保科在院领导的统筹部署以及相关部门的协同配合下，紧紧围绕“提升医保服务质量、强化医疗保障体系建设”这一中心任务，全面贯彻落实国家医保政策，扎实推进各项工作，确保医保事务平稳运行，保障群众合理医疗需求。本年度医保科重点围绕以下几方面开展工作：医保政策宣传与落实

加强对医保政策的宣传解读，通过线上线下相结合的方式，确保医院全员和患者都能准确理解国家医保新政策。全年共举办医保政策培训会4次，覆盖医院各科室人员200余人次；发放政策宣传资料1500余份，解答患者咨询300余次。医保基金监管与审核

针对医保基金使用安全，深化审核机制改革，严控不合理支出。全年共审核门诊、住院医保结算单据28000余份，审减不合理费用120万元；通过智能化审核系统，提升了审核效率，减少了人为差错。医保信息平台建设与优化

参与并推进医院医保信息系统的升级改造，实现医保数据与医院HIS系统的深度对接，促进信息共享与业务协同。截至2025年底，系统运行稳定，搭载门诊结算、医保报销、药品目录维护等功能，整体效率提升30%。医保服务优化与群众满意度提升

针对群众反映的医保流程繁杂、材料不齐的问题，医保科开展了“简化流程、提高效率”的服务优化行动。通过设立医保服务窗口、优化线上服务平台、推广电子医保凭证使用，全年患者满意度测评达到92.5%。医保目录管理与药品价格监控

积极对接国家医保局最新目录及地方政策，完成目录动态调整工作，确保药品使用合规。全年共更新医保药品目录6次，新增医保药品45种，优化药品价格监控机制，防止虚高定价现象，节省医保基金支出350万元。重点任务完成进度医保科全年围绕“医保改革试点”、“医保基金管理专项整治”、“医保支付方式改革”三大重点任务持续推进，具体落实情况如下：项目名称项目目标完成情况进展评估医保改革试点推进DRG/DIP付费改革，实现诊疗行为规范完成DRG/DIP试点病种目录制定，开展病组成本核算与支付试点基础工作已完成，仍需细化执行医保基金管理专项整治强化基金使用监管，防范跑冒滴漏完成年度预算编制、执行监督及异常支出核查管理机制初步建立，有待深化医保支付方式改革探索按病种付费模式改革推进分级诊疗支付方式调整，优化病组成本结构改革启动，部分病组试点成功日常工作执行情况医保科在日常工作中坚持制度化、规范化、流程化管理，确保各项工作有序开展。每周召开医保专题会议，听取各科室意见，解决医保疑难问题。

每月对医保结算数据进行统计分析，及时发现异常并预警。

定期对医保DRG/DIP病组进行质量评估，确保支付合理。

持续推进医保信息化建设，分类整理数据信息，提升整体管理效率。

建立医保人员考核机制，量化服务指标，并与绩效挂钩，激发团队积极性。2.工作亮点与成果突出业绩与创新医保信息化水平显著提升

通过引入智能医保审核系统，医保结算效率提高30%，审核准确率提升至99.8%。医保政策宣传更加精准

建立“医保政策热点”数据库，对群众关注度高的问题提前预警，解答更精准、效率更高。医保服务窗口延伸至便民中心

与医院便民服务中心联动，实现医保门诊、异地就医、慢病申报等多项业务一站式办理，极大提升了患者的就医体验。重要项目或活动医保基金管理专项整治行动

本年度开展医保基金使用规范检查，重点抽查门诊、住院、药品使用、异常结算等情况，确保医保基金安全运行。DRG/DIP改革试点项目

完成30个病组的初步试运行，形成了一套较为完整的病组成本核算与支付方案，并在部分科室推广。医保知识竞赛与能力提升活动

联合医院其他科室开展医保知识竞赛，提升全院人员的医保政策知晓率与执行能力，参与人数达200余人，成效显著。获得的荣誉与认可医保科在2025年医院年度先进科室评选中荣获“优质服务科室”称号。

医保政策宣传团队被评为“优秀宣传团队”，并在市级医保优秀案例评选中入围。

个人在医保DRG/DIP改革试点项目中表现突出，被授予“医保改革推进先进个人”称号。3.关键数据支撑量化工作成果项目2025年数据2024年数据增长/变化情况医保结算单据审核量28000份25000份增长12%审减不合理费用总额120万元100万元增长20%电子医保凭证使用率95%85%提升10个百分点患者满意度测评92.5%89%提升3.5个百分点医保管理人员培训次数4次3次增加1次医保政策宣传资料发放量1500份1200份增加300份慢病申报资料审核通过率98%95%提升3%质量指标完成情况医保结算准确率：99.6%

医保政策宣传覆盖率：100%

医保款项误差率：0.2%

异地就医备案办理时效：平均3个工作日

医保人员参与培训率：100%效率提升数据医保审核平均时间：由原来的2个工作日缩短至1.5个工作日

患者在线医保申报比例：从30%提升至55%

医保系统运行故障率：全年仅发生1次系统宕机，平均恢复时间2小时

医保政策培训覆盖率：实现100%参与，有效提升医护人员政策理解与执行能力二、能力提升与学习成长1.专业技能提升在2025年工作中，医保科坚持“以学促干、以干促学”的学习理念，不断提升队伍的专业能力和政策执行力。新知识学习

全年深入学习DRG/DIP支付方式改革相关政策，重点研究病组成本核算、疾病诊断相关分组（DRG）规则及临床路径管理等内容，并组织专题学习与讨论，提升团队整体政策理解能力。技能培训参与

积极参与省级医保管理培训项目，先后组织科室员工参加医保信息化培训、医保基金监管专题培训、DRG/DIP付费改革实务培训班等，共计参与培训12人次，累计培训时长超过200小时。资格证书获取

团队成员通过积极备考，全年共考取或更新医保相关资格证书7本，包括医保审核员资格证、医保政策法规培训合格证、DRG支付方式改革实践认证等，提升了队伍的行业专业素养。2.综合素质发展医保工作不仅关乎政策执行，也需要较强的沟通协调、团队协作和问题解决能力。沟通协调能力

在医保政策执行过程中，医保科加强与临床科室的沟通交流，及时协调解决患者和医生在医保报销、药品使用等方面的问题，全年共召开协调会议18次，解决患者问题50余起。团队协作能力

医保科内部实施“责任到人、任务到岗”的管理机制，强化部门协作与信息共享，提升整体执行力和响应速度。同时，与财务科、信息科、药剂科等多部门建立常态沟通机制，推动医保管理精细化。解决问题能力

针对医保审核过程中出现的复杂案例，医保科建立“疑难案例研讨制度”，每月组织一次案例分析会，提升业务处理能力与判断力。全年共处理疑难案例15起，准确率保持在95%以上。3.继续教育情况医保科高度重视继续教育，通过多种方式提升专业能力和职业素养。培训学习经历

全年共组织参加培训和学习活动11次，参与人数超过80人次，涵盖医保政策解读、信息化建设、数据分析、基金监管等内容，培训效果显著。自我学习计划

医保科制定年度学习计划，涵盖医保政策法规、DRG/DIP支付改革、信息系统操作、医药价格管理等内容。同时，鼓励员工通过自学、参加高校课程、线上学习平台等方式提升专业水平。经验交流分享

医保科多次参与市级医保工作交流会议，分享本院在医保信息化、支付方式改革、群众满意度提升方面的成功经验。同时，内部也开展“医保工作案例分享”活动，推动经验积累与知识转化。三、问题分析与反思1.工作中存在的不足尽管医保科在2025年度取得了一定成效，但仍存在一些需要优化和改进的地方。能力短板

在DRG/DIP支付方式改革方面，部分医护人员对病组成本核算理解不深，影响了医院整体支付效率。同时，医保管理人员在数据分析和政策解读方面仍有待加强。工作效率问题

虽然医保审核效率提升，但在高峰期仍存在排队等待时间过长的问题，影响了患者就医体验。此外，医保信息系统的稳定性有待进一步加强，偶尔出现数据延迟或接口异常。协同配合方面

在医保与临床科室的协同过程中，部分医护人员对医保审核流程不熟悉，导致个别情况处理不够及时。此外，与其他部门的协作沟通存在信息不对称的问题，影响了整体工作效率。2.面临的困难与挑战在推进医保工作过程中，医保科也面临一些外部环境和内部资源的挑战：外部环境因素

国家医保政策更新频繁，DRG/DIP支付改革仍在持续试点阶段，部分政策细则尚不明确，给实际执行带来一定难度。此外，医保基金监管力度加大，要求医保科在审核过程中更加严格和细致。资源条件限制

信息系统建设资金投入有限，部分功能模块未能全部开发，影响了工作效率和数据准确性。同时，医保审核人员数量有限，难以满足日益增长的审核需求。体制机制约束

医保科作为医院内部部门，其权限和执行力度在一定程度上受到限制，例如在医保基金使用调整、药品目录优化等方面，依赖上级主管部门的审批，导致部分工作推进缓慢。3.改进方向思考针对上述存在的问题，医保科从以下几个方面提出了改进方向和措施设想：提升医保人员专业素养

加强DRG/DIP课程培训，组织专题讲座和实操演练，提升医护人员对医保支付方式的理解与应用能力。同时，引入智能化工具辅助审核工作，减少人工操作误差。优化医保审核流程

针对高峰期审核效率不足的问题，医保科建议增加审核人员，同时优化审核流程，合理分配审核任务，提升工作响应速度。此外，应加快推进医保数据与医院HIS系统的实时对接，减少人工干预。加强跨部门协同机制

建立医保与临床科室的定期沟通机制，通过案例分析、政策解读等方式，提升临床科室对医保政策的理解和执行能力。同时，推动与财务、信息等科室的数据共享，实现业务流程无缝衔接。争取政策支持与资源调配

医保科应主动向上级主管部门汇报工作进展与困难，争取更多政策支持和资源投入。同时，在院内积极争取预算，用于医保信息化系统的建设与升级，提升系统运行效率。四、下一年度工作计划1.总体工作目标2026年度，医保科将继续以“提升医保服务质量、保障医保基金安全”为核心目标，重点推进以下几项工作：深化医保支付方式改革：继续推进DRG/DIP制度，优化病组成本核算模型，提升支付方式的科学性和合理性。

强化医保基金管理：完善医保基金使用监管机制，加强异常费用审核和基金使用分析，防范医保基金运行风险。

推进医保信息化建设：加快医保信息平台优化和功能扩展，提升医保数据处理能力与业务协同效率。

提升群众满意度：进一步简化医保服务流程，推广线上服务，提升患者就医体验和满意度。

加强医保专业人才培养：组织更多轮训、深造机会，提升团队整体素质和专业能力。主要预期成果完成DRG/DIP支付方式改革的全面推广，覆盖所有主要病种。

医保基金使用率同比提升10%，确保医保基金安全高效运行。

医保系统稳定运行，审核时间缩短至1.2个工作日，平均一次审核准确率提升至99.9%。

患者满意度测评提升至95%以上，实现群众医保服务满意率显著增长。

医保政策宣传与培训覆盖率达到100%，确保院内人员准确理解和执行医保政策。工作重点领域医保支付方式改革：继续深化DRG/DIP试点成果，扩大适用范围，完善病组成本结构分析。

医保基金监管：构建医保基金使用风险预警机制，推动医保费用审核智能化、数据化。

医保信息化建设：引入先进的医保数据管理系统，实现医保、财务、药剂等数据信息互联共享。

医保服务优化：推广医保便民服务行动，实现线上服务全覆盖，提升医疗服务水平。

医保人才培养：建立医保人员年度培训计划，提升团队专业能力与管理服务水平。2.具体工作计划月度/季度计划时间工作内容责任人预期成果第一季度完成DRG/DIP制度再评估，制定优化方案医保科科长病组模型优化，支付方式更科学第二季度推进医保信息化平台建设，完成系统升级信息科与医保科联合系统运行效率提升20%第三季度开展医保政策宣传周活动，普及DRG/DIP知识医保宣传团队覆盖全院人员，提升政策理解力第四季度总结全年医保工作，制定下一年度计划医保科全体人员工作计划清晰有条理，确保执行到位重点项目安排项目名称项目内容责任单位时间安排预期成果DRG/DIP制度推广建立DRG/DIP指标评价体系，优化病组支付结构医保科&临床科室全年持续进行覆盖率达80%以上医保基金智能监管引入AI审核系统，实现高频误判自动识别医保科&信息科2026年Q1完成费用审核准确率提升至99.95%电子医保服务推广推动电子医保凭证使用率达100%，实现线上申报、审核、结算全覆盖医保科&便民服务中心全年推广线上申报率提高至70%医保培训常态化每月组织政策学习培训，提升医护人员医保合规意识医保科全年每月开展培训参与率提升至100%医保人员能力考核每季度组织医保政策、支付方式、信息化操作等技能考核医保科全年实施考核合格率保持在95%以上创新工作设想探索医保数字化管理新模式

引入区块链技术，提升医保报销数据的可信度和透明度，探索医保数据不可篡改、可信溯源的管理模式，构建更加安全、透明的医保体系。构建医疗-医保-医保局联动机制

建议建立与医保局的定期沟通机制，对于政策执行中存在的问题及时反馈，争取政策支持，提高医保执行效率。推广医保分级诊疗模式

鼓励科室内实行医保分级诊疗，对符合医保支付标准的病种明确分级诊疗路径，提升医保资金使用效率和患者服务质量。完善医保异议处理机制

建立患者医保异议处理流程，确保异议提交、处理、反馈环节透明化，提升患者信任度与满意度。3.个人发展计划能力提升目标

-提升DRG/DIP病组审核能力，掌握病组成本核算技能。

-提高医保信息系统操作熟练度，具备一定数据分析能力。

-强化与临床科室的沟通协调能力，增强对医疗政策的理解与执行。学习培训计划

-参加DRG/DIP专题培训2次，学习病组核算、临床路径管理等实用知识。

-参与省级医保信息化建设交流会，了解先进地区医保管理模式。

-阅读医保相关专业书籍3本，并组织本科室专题学习。

-定期参加医保政策研讨会，确保政策理解与执行同步。职业发展规划

-在2026年内完成DR