医保科2025年年终工作总结及工作计划

医保科2025年年终工作总结及工作计划撰写日期：2025年12月31日汇报人：XXX一、年度工作回顾1.主要工作完成情况

核心职责履行情况

2025年，医保科紧紧围绕医院的整体发展战略，认真履行医保管理、政策执行、审核结算、宣传培训等核心职责，严格遵守国家医保相关法律法规及政策要求，确保医院医保服务工作依法合规、高质量推进。医保政策执行：全年共计发布并更新12项地方医保相关政策，积极响应国家医保局关于医保基金监管、药品耗材集中采购、DRG/DIP支付方式改革等新要求，组织科室人员开展政策解读和学习，确保政策准确传达和落地。

医保基金审核与结算：全年累计审核住院医保结算单23,800份，审核准确率保持在98%以上，避免了因审核错误造成的医保基金损失。同时，医保科还积极优化结算流程，提升结算效率，全年结算平均时间由2.5天降至1.8天。

医保信息管理：完成医保信息系统的年度升级与维护工作，通过系统功能优化，实现了对医保目录、药品价格、诊疗项目等数据的动态更新和即时查询，提升了医保信息管理的准确性和便捷性。

医保服务管理：组织医保服务培训18场，覆盖全院医护人员及行政人员，提升了全院职工对医保政策的理解和执行能力。同时，医保科还成立了医保服务监督小组，开展满意度调查，全年医保服务满意度达96.5%。重点任务完成进度

2025年医保科重点推进的三项任务分别是医保支付方式改革、医保基金使用监管以及医保信息化建设。医保支付方式改革：按照国家DRG/DIP支付方式改革的时间节点，医保科积极配合相关部门，完成了DRG分组规则的初步调整和模拟运行。全年共开展DRG相关培训12场，累计超过300人次，为正式实施奠定了良好基础。

医保基金使用监管：全年开展医保基金使用自查自纠3次，覆盖住院、门诊、慢性病管理等主要环节，发现并整改问题162项，确保基金使用合法合规。医保科还配合医保局开展专项审计，实现了零违规、零处罚。

医保信息化建设：完成了医保信息系统的二期建设，新增了电子病历与医保数据的对接功能，实现了医保数据在诊疗过程中的实时采集与智能分析，为医院实现精细化管理提供了可靠支持。日常工作执行情况

在日常工作中，医保科主要从以下几个方面推进具体事务：医保申报与审核：全年医保申报共计完成12,000人次，审核准确率保持在99%以上，未发生因政策不熟悉导致的重大审核失误。

医保服务窗口管理：医保服务窗口年度接待患者62,000人次，办结医保业务58,000项，平均业务办理时间控制在10分钟以内。

医保政策咨询与宣传：全年开展医保政策宣传活动8次，覆盖患者及家属12,000人次，通过宣传手册、线上平台等形式，提升群众医保政策知晓率。

医保基金使用统计：按月生成医保基金使用报表24份，上报至医保局与医院管理层，为医院的医保管理决策提供数据支撑。2.工作亮点与成果

突出业绩与创新

2025年医保科在以下几个方面取得了显著成果：医保支付方式改革推进有力：在DRG/DIP支付方式改革中，医保科创新制定了一套适用于本院的DRG分组测算方法，并通过多次模拟运行进行优化，为医院内部DRG运行分析提供了科学依据。

医保服务质量显著提升：通过建立服务标准化流程和设立医保服务监督员岗位，医保科有效提升了窗口服务质量，全年无重大投诉事件发生。

医保信息化管理实现突破：医保科在完成系统升级后，进一步实现了医保数据与临床数据的实时对接，有效减少了人工录入错误，提高了医疗服务质量与医保管理效率。重要项目或活动

2025年，医保科参与并组织了一系列重要项目与活动，其中主要包括：DRG/DIP支付方式改革试点：组织专人参与国家与地方DRG/DIP支付方式改革试点，收集并分析了1,200份病例数据，为医院全面实施改革提供了经验支持。

医保基金监管专题培训：联合财务科、审计科开展了医保基金监管专题培训，参会人员达150人，提升了全院医保基金使用的规范性。

医保标准化服务流程创建：医保科牵头设计并实施了标准化医保服务流程，涉及住院、门诊、慢性病、异地就医等多个环节，大大提升了医保服务的效率与满意度。获得的荣誉与认可

在2025年的年度考核中，医保科荣获“优秀服务窗口”称号，提升了医院整体服务质量形象。此外，医保科还在全市医保系统信息化建设评比中获得“二等奖”，成为全市医疗系统信息化建设的标杆之一。3.关键数据支撑

量化工作成果指标名称2025年目标实际完成情况完成率医保审核准确率≥98%98.5%101.5%医保结算平均时间（住院）≤2天1.8天90%医保业务办理时间（门诊）≤10分钟9.2分钟92%医保基金使用合规率100%100%100%医保政策培训场次≥10次18次180%医保服务满意度≥95%96.5%102.5%质量指标完成情况指标名称目标值实际值趋势分析医保资料完整率99%99.2%持续提高医保审核准确率98%98.5%稳中有升医保基金支付及时率95%98%明显提升医保服务窗口投诉率≤1%0.1%显著降低效率提升数据项目过往效率2025年效率提升幅度住院结算平均时间3.2天1.8天43.75%门诊审核平均时间15分钟9.2分钟38.67%医保数据录入错误率1.5%0.8%46.67%医保政策宣传覆盖率60%85%41.67%二、能力提升与学习成长1.专业技能提升

新知识学习

2025年，医保科积极跟进国家医保政策的更新，重点学习了以下内容：DRG/DIP支付方式改革政策解读：通过参加国家医保局组织的线上培训课程，医保科全员系统学习了DRG/DIP支付方式改革的相关政策内容，对改革背景、细则、执行流程等有了更深层次的理解。

医保基金监管新规：组织学习了《基本医疗保险基金使用监督管理条例》相关条款，提升了医保基金监管的能力和意识。

药品耗材集中采购政策：配合医院采购科完成相关医保报销政策的衔接工作，确保医保结算与采购目录的同步更新。技能培训参与

全年医保科参加各类专业技能培训12次，其中：医保审核技能提升：与医院审计科合作，开展了3期医保审核实操培训，全员参与，提升了审核规范性和质量。

信息化系统操作培训：针对新上线的医保信息系统，开展了2次系统功能培训，确保所有医保工作人员熟练掌握系统操作流程。

医保沟通技巧培训：开展医保政策沟通、患者投诉处理等培训课程，增强了医保科职工在沟通方面的专业素养。资格证书获取

2025年，医保科有多位职工通过考试取得相关资格证书，提升了整体专业水平：全国医保信息系统运维人员资格证：1名职工通过考试，获得全国医保信息系统运维人员资格证，为医保信息化建设提供了技术支持。

医保基金监管师资格证：2名职工通过能力认证，取得医保基金监管师资格证，增强了基金监管的专业性。

药品价格管理相关证书：3名职工通过线上学习与考试，取得药品价格管理相关职业资格证书，提升了对药品招标和价格管控的理解能力。2.综合素质发展

沟通协调能力

医保科作为医院与医保局之间的对接窗口，年均需要完成与医保局、医院各科室、患者及家属的沟通协调工作。2025年，医保科通过以下措施提升沟通协调能力：建立分管责任机制：设置医保科岗位职责明确分工，完善对外沟通机制，提高了工作效率。

开展沟通技巧培训：全年共进行沟通技巧培训6次，内容涵盖政策讲解、医患沟通、书面沟通等，提升了医保人员的沟通能力。

建立反馈机制：在医保审核、结算、服务等环节，设置反馈渠道，及时处理患者及科室的疑问，提高了服务满意度。团队协作能力

医保科作为跨科室协调的核心部门，2025年从多个方面强化了团队协作能力：全流程协作机制：与医院财务科、医务科、信息科、护理部等科室建立协作机制，确保医保工作与医院整体运营无缝衔接。

协同任务分工：对DRG/DIP改革、信息升级等重点任务进行分工合作，形成专项小组，提高工作效率。

团队凝聚力建设：通过组织团建活动、案例分享交流等方式，增强了团队凝聚力和协作意识。解决问题能力

医保科在2025年面对复杂的医保政策执行环境和系统升级等挑战，展现了较强的问题解决能力：系统升级期间的技术问题：医保科与信息科联合攻关，解决系统对接中的12项技术问题，保障了医保数据的准确性和系统运行的稳定性。

政策执行中的疑难问题：针对DRG分组出现的35个疑难病例，医保科组织专项小组进行研讨，优化分组策略，有效提升了审核效率。

患者投诉问题处理：全年共处理医保患者投诉21起，全部在24小时内办结，并进行满意度回访，确保问题闭环处理。3.继续教育情况

培训学习经历

2025年，医保科成员参加了多项继续教育与专业培训课程，其中包括以下内容：全国医保工作会议：全科人员参加国家医保局组织的全国医保工作会议，及时掌握政策动态和趋势。

DRG/DIP支付方式改革专题研讨会：参加由卫健委组织的DRG/DIP支付方式改革专题研讨会，与省内其他医疗机构交流经验。

医保信息化建设培训班：参加省级医保信息化建设培训班，学习医保系统发展趋势与技术应用。自我学习计划

在工作之余，医保科成员还制定了个人学习计划，以进一步提升专业能力和综合素质：政策解读能力：每月阅读1篇政策解读文章，完成至少1次政策学习笔记。

系统操作技能：熟练掌握医保信息系统各模块的操作流程，提升信息处理的自动化水平。

数据分析能力：学习基础的数据分析方法，如Excel数据透视、基础统计分析等，提升医保数据处理能力。

医保沟通能力：学习医保政策沟通的技巧，提升与患者及家属的沟通效果。经验交流分享

医保科在2025年还积极与同行进行经验交流，包括以下活动：参加区域医保工作交流会议：医保科代表医院参加地区的医保工作交流会议，分享医院在DRG/DIP试点中的经验与做法。

建立内部经验分享机制：在科室内部，每月组织开展1次工作经验交流会，分享政策解读、系统操作、患者沟通等案例。

制作医保案例库：整理全年典型医保案例，形成案例库，供新入职人员学习和参考。三、问题分析与反思1.工作中存在的不足

能力短板

尽管医保科在2025年取得了不少成果，但仍然存在一定的能力短板，具体包括：DRG/DIP支付方式改革经验不足：虽然完成了DRG分组的调整和模拟运行，但在实际运行过程中，部分医生对DRG分组的理解仍较为模糊，影响了改革的顺利推进。

医保政策解读能力有待提升：部分医保政策内容较为复杂，医保科人员在向患者及医护人员解读时还存在一定的模糊性，影响了政策的传达效果。

系统操作熟练度不均衡：医保信息系统升级后，部分人员对新系统的功能掌握不充分，影响了日常工作进度。工作效率问题

2025年医保科在工作效率方面仍存在一些问题，主要包括：医保审核流程仍需优化：虽然审核准确率较高，但部分审核流程仍然耗时较长，影响了患者就诊的便捷性。

医保结算时间仍有提升空间：尽管平均结算时间有所缩短，但部分医院的结算周期仍然较长，需要进一步优化。

医保信息录入仍然依赖人工：尽管医保系统功能日益完善，但在部分情况下，仍然需要人工录入、审核，影响了效率。协同配合方面

医保科在与医院各部门的协同配合方面仍有改进空间，具体包括：与财务科的信息共享不及时：财务科在医保结算过程中，存在数据传递不及时的情况，影响了医保科对资金使用情况的掌握。

与医务科病例管理不一致：部分病例信息未能及时更新，导致医保审核中出现信息不一致的问题。

与信息科的系统协同不够紧密：医保科与信息科在医保信息化建设过程中，沟通不够频繁，导致部分系统功能未能完全满足实际需求。2.面临的困难与挑战

外部环境因素

2025年，医保科在外部环境方面面临以下几个主要困难：医保政策频繁变更：国家医保政策调整频繁，医保科需不断更新政策内容，增加政策解读和培训工作量。

医保基金监管压力增大：随着医保覆盖面的扩大，医保基金使用监管压力不断上升，需要加大审核力度和频次。

医保信息化建设要求提高：政策和技术的双重推动下，医保信息化建设标准不断提高，医保科需不断优化系统功能和使用效率。资源条件限制

医保科在资源条件方面也面临一定的制约，主要包括：人员配备不足：医保科现有职工8名，但部分医保任务繁重，导致人员工作压力较大，存在人手不足的问题。

信息化建设投入不足：尽管医保系统进行了升级，但整体信息化建设投入仍不足，部分功能未能实现智能化。

政策培训时间有限：医保政策更新频繁，但培训时间和频次受到限制，影响了政策传达的及时性和准确性。体制机制约束

医保科在体制机制方面也存在一定的问题，主要包括：医保政策执行标准不统一：医院内部对医保政策的理解和执行存在不一致的情况，影响了政策落地效果。

医保与财务流程衔接不畅：医保审核与财务结算之间的流程衔接不够顺畅，导致部分结算延迟发生。

医保管理权责不清晰：在实际执行过程中，部分医保管理工作权责划分不明确，导致执行效率降低。3.改进方向思考

问题根源分析

从上述问题来看，医保科在以下几个方面存在问题根源：政策执行层面：部分医保政策存在复杂性，导致执行过程中存在理解偏差和操作不统一的问题。

信息化建设层面：医保系统虽然有所升级，但仍存在功能不够完善，数据处理能力有限等问题。

人员能力层面：部分医保人员在政策解读和技术操作方面仍有待提升，特别是在DRG/DIP改革和信息化建设方面。改进措施设想

医保科将从以下几个方面提出改进措施：改进项目改进措施预期效果政策解读能力提升建立医保政策解读小组，定期开展政策解析活动，提高政策传达的准确性提升政策理解和执行统一性信息化建设优化与信息科协作，增加系统智能化模块，提升信息处理与分析能力提高系统使用效率和准确性人员能力提升增加培训频次，开展定期考核，提高工作人员的专业素质提升医保工作整体水平审核流程优化建立标准化审核流程，推进自动化审核功能，减少人工干预提高审核效率，降低错误率协同机制完善建立医保与财务、医务等科室的定期协调会议机制，提高信息共享与流程衔接提高跨部门协作效率需要支持的事项

为实现上述改进措施，医保科需要获得以下支持：增加政策解读和培训资源：建议医院增加医保培训经费，邀请专业讲师开展政策解读和培训工作。

加大信息化建设投入：建议医院增加医保信息化建设预算，完善系统功能，提高信息化处理能力。

建立医保执行标准：建议医院制定医保执行标准细则，确保各科室对医保政策的理解和执行一致。

加强跨部门协作机制：建议医院建立医保与财务、医务、护理等科室的定期协作机制，提高工作协同效率。四、下一年度工作计划1.总体工作目标

年度工作方向

2026年，医保科将围绕以下几个年度方向推进工作：推进医保支付方式改革全面实施：在2025年完成DRG/DIP试点的基础上，2026年将全面实施支付方式改革，确保医保审核与结算的规范性与科学性。

加强医保基金使用监管：继续完善医保基金使用监管机制，保障医保基金安全运行，避免违规操作。

提升医保信息化管理水平：进一步优化医保信息系统功能，提高数据分析能力，实现医保服务的智能化。

提高医保服务满意度：通过优化医保服务流程，提升患者及医护人员的满意度，打造高质量医保服务窗口。主要预期成果

2026年医保科将实现以下预期成果：医保支付方式改革全面实施：DRG/DIP支付方式改革将在全院推广，形成统一的支付流程和标准。

医保基金使用合规率提升至100%：通过进一步优化审核流程和加强监督机制，确保医保基金使用零违规。

医保信息化系统实现智能化：医保信息系统将引入更多智能化模块，如AI审核、自动匹配等功能，提升工作效率。

医保服务满意度提升至97%以上：通过优化服务流程和提升服务质量，医保服务满意度进一步提高。工作重点领域

2026年医保科将重点推进以下工作领域：医保支付方式改革完成DRG/DIP支付方式改革的全面实施

建立统一的分组规则和核算流程

持续优化分组方式，减少因分组不合理导致的审核矛盾医保信息化建设继续完善医保信息系统的功能模块

引入更多智能化工具，如AI审核、自动结算对接功能

优化系统操作流程，提升系统使用效率医保基金使用监管完善医保基金使用的监督机制

增加医保资金使用的透明度

对违规行为进行追溯与整改医保服务质量提升优化医保业务办理流程，缩短业务办理时间

提高医护人员医保政策培训频次与覆盖面

强化医保服务窗口管理，提升患者满意度2.具体工作计划

月度/季度计划

2026年，医保科将根据年度目标，制定详细的月度和季度工作计划：1-3月：完成DRG/DIP支付方式改革的全面实施准备完成系统对接与测试

结合各门诊、住院科室实际情况开展培训

建立规范化执行流程4-6月：推进医保信息化建设确定系统功能优化方向

开展新一轮系统功能培训

在试点科室推广应用AI审核功能7-9月：加强医保基金使用监管完成新一轮医保基金使用情况摸底

增加对高风险科室的专项检查频率

建立医保基金使用追溯机制10-12月：提升医保服务质量与满意度开展医保服务满意度调查

针对问题提出优化措施并落实

推进医保窗口服务智能化改造重点项目安排

2026年，医保科将重点推进以下重大工作项目：项目名称项目目标项目周期项目负责人DRG/DIP支付方式改革全面实施实现全院DRG/DIP支付方式改革的统一落地与执行1-12月医保科科长医保信息化系统智能化升级引入AI审核、自动结算等功能，提升系统效率与准确性4-12月信息科负责人医保基金使用监管专项行动开展全医院医保基金使用评查，提升基金使用规范性7-9月审计科负责人全员医保业务能力提升计划每季度开展1次医保业务考核，提高职工专业素质每季度医保科科长创新工作设想

为了更好地适应医保政策发展的新趋势，医保科将推进一些创新工作，包括以下内容：医保智能审核系统建设：结合大数据与AI技术，进一步优化医保智能审核系统，提高审核效率和准确率。

医保服务数字化转型：推动医保服务窗口的数字化转型，实现医保业务办理与信息查询的线上化、智能化。

医保政策可视化推广：设计并推广医保政策可视化宣传片，提升患者对医保政策的了解和认可度。

医保数据多维分析：通过引入数据分析工具，对医保数据进行多维分析，为医院管理层提供决策支持。3.个人发展计划

能力提升目标

2026年，医保科每位成员将明确个人能力提升目标，包括：医保政策解读能力：每周研读1项医保政策，形成个人解读笔记，并在科室内部分享。

系统操作技能：熟练掌握医保信息系统的全部模块，特别是新功能的使用。

数据分析与处理能力：学习并掌握基础的数据分析工具，如Python、R语言等，提升医保数据处理能力。

医保沟通能力：通过角色模拟、案例分析等方式，提升医保人员在患者沟通与政策宣传中的能力。学习培训计划

医保科将制定详细的学习与培训计划，以提升成员职业能力，具体安排如下：学习内容学习时间学习