医院感染管理常规操作手册

医院感染管理常规操作手册一、引言医院感染管理是医疗质量与安全的核心支撑，关乎患者预后、医务人员职业安全及医疗秩序稳定。本手册聚焦感染管理全流程操作规范，明确职责分工、技术要点与应急处置逻辑，为临床实践、科室管理及感控督导提供实用指引，助力构建“预防为主、全程管控”的安全诊疗环境。二、组织管理体系（一）三级组织架构医院需构建“委员会-管理科-科室小组”三级感控网络：医院感染管理委员会：由院领导、临床/医技/行政科室负责人组成，统筹感控战略规划，审议制度、预案及重大整改方案。医院感染管理科：专职职能部门，负责日常监督、培训、监测及技术指导，对接上级主管部门。科室感染管理小组：由科主任、护士长及感控护士（医师）组成，落实科室感控措施，反馈问题并参与流程优化。（二）职责分工管理层：审批感控资源投入，推动制度落地，协调多部门协作（如后勤保障、物资采购）。感控专职人员：制定工作计划，开展监督检查，分析感染数据，提供技术支持（如消毒灭菌效果评估）。临床/医技人员：严格执行感控操作（手卫生、无菌技术等），及时报告感染病例，参与科室感控管理。后勤人员：保障环境清洁、医疗废物转运、消毒设备维护等基础工作，配合感控督导。（三）核心制度建设需建立并动态更新以下制度（示例）：手卫生管理制度（含依从性监测）消毒与灭菌效果监测制度（含生物监测流程）医疗废物分类处置制度（含特殊废物处理细则）职业暴露防护与处置制度（含暴露后用药指引）重点部门感染管理制度（手术室、ICU等专项流程）三、重点部门感染管理（一）手术室1.环境管理：手术间术前/术后“一患一消”，污染时即刻去污；每周彻底清洁（含天花板、回风口）。限制无关人员进入，手术期间保持门关闭，减少人员流动（如避免手术间内频繁传递物品）。2.器械管理：手术器械遵循“去污→清洗→消毒→灭菌→储存”闭环流程，植入物需灭菌后生物监测合格方可使用。外来器械由供应室统一处理，使用前核查灭菌标识与有效期。3.人员管理：进入手术室须更换衣鞋、戴帽口罩，手臂消毒后穿无菌手术衣；感染手术（如结核、气性坏疽）后，器械与环境需特殊消毒（如过氧乙酸熏蒸）。（二）重症医学科（ICU）1.患者管理：多重耐药菌感染患者实施床旁隔离，配备专用器械，诊疗操作“先非感染患者、后感染患者”。呼吸机管道每周更换（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒（避免逆流污染气道）。2.设备管理：监护仪、输液泵等设备表面每日消毒，接触隔离患者后立即擦拭（用75%乙醇或含氯消毒剂）。床单元终末消毒采用“清洁→消毒→清洁”流程，床垫/被褥污染时拆洗或更换。3.探视管理：探视者需穿隔离衣、戴口罩，严格手卫生；限制儿童及患感染性疾病者探视。（三）消毒供应中心1.回收与分类：污染器械封闭运送，回收后立即分类，特殊感染器械（如朊病毒污染）单独处理（浸泡于5.25%次氯酸钠溶液）。2.清洗与灭菌：器械清洗前预处理（去除血渍、分泌物），优先采用机械清洗（手工清洗为辅，限精密器械）。灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器）每日空载试验，灭菌物品须贴标识（灭菌日期、有效期、锅次）。3.储存与发放：无菌物品存放于清洁干燥环境，距地面≥20cm、距墙≥5cm；发放时遵循“先进先出”原则。（四）内镜室1.清洗消毒流程：内镜使用后立即预处理（冲洗、酶洗），再行全浸泡消毒（时间依内镜类型及消毒剂要求，如胃镜≥10分钟）。消毒后内镜需用无菌水冲洗，干燥后悬挂储存（头端向下，避免积水滋生微生物）。2.内镜储存：内镜柜每日清洁消毒，内镜使用前再次检查消毒日期与效果（如测氯试纸检测消毒剂残留）。3.人员操作：操作前后严格手卫生，戴手套；不同患者内镜诊疗间，更换手套并消毒器械按钮/阀门。四、消毒隔离与无菌技术（一）清洁与消毒1.环境清洁：诊疗区域地面“湿式清洁”，污染时用含氯消毒剂（浓度依污染程度调整，如血渍污染用1000mg/L）；墙面、物表定期擦拭，重点部门（如ICU）每日消毒。空调滤网每周清洗，新风机组定期维护（避免气溶胶传播）。2.设备消毒：复用医疗器械（注射器、输液器等）严禁重复使用；血压计袖带、听诊器等每周消毒，污染时即刻处理。3.织物管理：污染被服与清洁被服分袋运送，洗涤前消毒（预洗时加消毒剂）；布类包布使用次数≤30次，及时更换。（二）无菌技术操作1.操作规范：无菌操作前30分钟停止清扫，操作区域铺无菌巾，物品摆放有序；手臂消毒范围至肘上10cm，戴无菌手套后避免接触非无菌区。2.物品管理：无菌包外注明名称、灭菌日期、有效期（保存期≤7天，潮湿环境≤3天）；打开后未使用的无菌物品，24小时内可使用（无污染前提下）。（三）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（棉球、引流袋）、损伤性废物（针头、刀片）、病理性废物（手术切除组织）、药物性废物（过期药品）、化学性废物（消毒剂容器）严格分类，分别置于专用容器。2.转运与暂存：医疗废物日产日清，暂存时间≤48小时；暂存处每日消毒，记录转运量与去向。3.特殊处理：病原体培养基、标本需先压力灭菌或化学消毒，再按感染性废物处理；少量药物性废物可混入感染性废物，但须标注。五、职业防护管理（一）个人防护装备（PPE）使用1.选择原则：接触血液/体液时戴手套；呼吸道传染病流行时（如流感、新冠），根据传播途径选择口罩（医用外科/防护口罩）、护目镜/面屏、隔离衣。2.使用规范：手套一人一用一更换，禁止戴手套触摸手机、病历等；防护服穿脱遵循“污染面不接触清洁区”原则，脱后规范处置（如双层包装、无害化处理）。（二）职业暴露处置1.针刺伤/锐器伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出污血，流动水冲洗，75%乙醇或碘伏消毒，24小时内报告科室与感控科。评估暴露源（如患者HBV、HIV感染状态），必要时预防性用药（如乙肝暴露后注射乙肝免疫球蛋白）。2.血液/体液暴露：皮肤暴露：立即冲洗，消毒；黏膜暴露：生理盐水或清水冲洗，报告后进一步评估（如HIV暴露后启动PEP方案）。六、感染监测与应急处置（一）感染监测1.病例监测：临床医师及时识别医院感染病例（如术后发热、导管相关感染），24小时内填报《医院感染病例报告卡》，感控科定期分析感染率、耐药菌分布。2.环境与器械监测：每月监测重点部门空气、物表、手卫生依从性；每季度监测消毒灭菌效果（如内镜、灭菌包生物监测）。3.耐药菌监测：对多重耐药菌（MRSA、CRE等）实施目标性监测，发现后启动接触隔离，追踪感染源与传播链。（二）应急处置1.预案启动：发生聚集性感染（3天内同一科室2例同种同源感染）或突发公共卫生事件（如诺如病毒暴发），立即启动应急预案，隔离患者，暂停相关诊疗活动。2.控制措施：开展流行病学调查，追溯感染源；强化消毒（终末消毒）、限制人员流动、加强监测，必要时联合疾控、临床多部门协作。七、培训与持续改进（一）培训管理1.内容与对象：新员工岗前培训（手卫生、职业防护）；在岗人员定期培训（感控新规范、突发疫情应对）；重点部门专项培训（内镜清洗、手术室无菌技术）。2.培训方式：采用理论授课、情景模拟（防护服穿脱演练）、案例分析（既往感染暴发复盘）相结合的方式，确保培训效果（如考核通过率≥95%）。（二）持续改进1.PDCA循环：针对感控检查问题（如手卫生依从性低、消毒记录不完整），制定整改计划（Plan）、实施干预（Do）、检查效果（Check）、优化流程（Act），形成闭环管理。2.数据分析与反馈：感控科