患者身份确认方法和重点患者的交接流程

患者身份确认方法和重点患者的交接流程在医疗服务的整个链条中，患者身份的准确确认与重点患者的规范交接，是保障医疗安全、预防差错事故、提升医疗质量的核心环节。这不仅关系到患者的切身利益，也是衡量医疗机构管理水平与医护人员专业素养的重要标志。本文将从实践角度出发，阐述患者身份确认的基本原则与具体方法，并梳理重点患者交接的标准化流程。患者身份确认方法患者身份确认是医疗活动的起点，也是贯穿始终的关键步骤。其核心目标是确保“对正确的患者实施正确的诊疗操作”。（一）基本原则1.双人核对原则：在执行关键诊疗操作前，如输血、特殊用药、有创操作、手术等，必须有两名具备资质的医护人员共同核对患者身份。2.至少使用两种身份标识符：仅以姓名作为唯一标识符存在风险，应结合另一种或多种标识符，如住院号/门诊号、出生日期等。严禁将床号、房间号作为身份确认的依据。3.主动询问与确认：医护人员应主动向患者（或其家属，在患者无法有效沟通时）询问其姓名及其他标识符信息。4.核对无误方可执行：任何诊疗操作、发放药品、采集标本、进行检查前，必须进行身份确认，确认无误后方可执行。（二）具体方法1.主动询问法：这是最基础也最常用的方法。在与患者接触时，清晰、礼貌地询问：“您好，请问您叫什么名字？您的出生日期是？”对于意识清醒、能够有效沟通的患者，这是首选。2.腕带识别法：患者入院或就诊时，应及时为其佩戴标有清晰、规范信息的身份识别腕带。腕带信息至少应包含患者姓名、性别、住院号/门诊号、出生日期等核心内容。对于急诊、意识不清、儿童、老年痴呆、精神障碍等无法有效沟通的患者，腕带是身份确认的“生命线”。医护人员在进行任何操作前，必须近距离核对腕带信息，并与医嘱、治疗单等进行比对。腕带如有模糊、破损、信息错误或脱落，应立即更换。3.核对医疗文书与信息系统：将患者陈述的信息、腕带信息与病历、医嘱单、检查申请单、检验标本标签、药物标签等医疗文书上的信息进行仔细核对。同时，利用医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等进行信息交叉验证，确保一致性。4.信息系统辅助确认：通过条形码/二维码扫描患者腕带和诊疗项目（如药品、检查单），由信息系统自动进行匹配验证，能有效降低人为差错。5.特殊情况下的确认：对于无自主意识、婴幼儿、镇静状态或精神异常的患者，除了核对腕带，还应尽可能向其陪同家属或监护人确认，并结合病历记录进行综合判断。重点患者的交接流程重点患者通常指病情危重、病情变化快、治疗复杂、有潜在安全风险或特殊需求的患者，如危重患者、手术患者、意识障碍患者、特殊检查/治疗后患者、老年患者、儿童患者、有自杀倾向的精神病患者等。对这类患者的交接，需要更加细致、全面和规范。（一）重点患者的界定与识别在日常工作中，医护人员应根据患者的病情、治疗措施、自理能力及心理状态等因素，动态评估并识别重点患者。常见的重点患者包括但不限于：*生命体征不稳定或处于危重状态的患者（如ICU、急诊抢救患者）。*接受重大手术或特殊手术的患者（术前、术后）。*意识障碍、认知功能障碍或沟通障碍的患者。*正在接受特殊治疗（如输血、化疗、透析、呼吸机辅助通气）的患者。*有跌倒、坠床、压疮、自杀、走失等高危风险的患者。*特殊感染患者或传染病患者。*儿童、高龄、孕产妇等特殊人群。（二）交接前的准备1.交班者准备：*全面评估患者：对患者当前的病情、生命体征、意识状态、皮肤情况、各种管路（静脉通路、引流管、气管插管等）的在位与通畅情况、用药情况、治疗效果、潜在风险及已采取的预防措施进行全面评估。*整理医疗文书：确保病历、护理记录、医嘱执行单、检查报告等医疗文书完整、准确、及时。*准备交接物品：如患者的药品、检查标本、影像学资料、个人物品等，并核对清楚。*提前通知：对于病情复杂或不稳定的重点患者，应提前与接收科室或人员沟通，使其做好接收准备。2.接收者准备：*了解患者信息：提前查阅患者病历资料，或通过电话等方式向交班者初步了解患者基本情况和主要问题。*准备接收环境与用物：根据患者病情需要，准备好相应的床单位、监护设备、抢救物品等。（三）交接的核心内容与沟通模式1.S(Situation-现状)：简明扼要地说明患者当前最重要的问题或状况，例如：“患者张三，男性，65岁，目前血压80/50mmHg，心率120次/分，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧3L/min）。”2.B(Background-背景)：提供与当前状况相关的重要背景信息，包括患者的主要诊断、入院原因、既往史、当前的治疗方案（关键用药）、重要的检查结果等。3.A(Assessment-评估)：交班者基于现状和背景信息，对患者病情进行专业判断和评估，例如：“我评估患者目前存在感染性休克，容量不足，可能与腹腔感染有关。”除SBAR模式外，还可根据实际情况结合其他结构化交接工具，如ISBAR、IPASS等。（四）床旁交接与核查对于重点患者，口头交班后必须进行床旁交接，这是确保信息准确、发现潜在问题的关键环节。1.共同查看患者：交班者和接收者共同来到患者床旁，观察患者神志、面色、呼吸等一般情况。2.生命体征确认：共同核对并记录当前的生命体征数值。3.管路核查：逐一检查各类管路的名称、置入深度、固定情况、引流液的颜色/性质/量、通畅度等，并确认标识是否清晰准确。4.皮肤与伤口检查：查看患者皮肤完整性，有无压疮、皮疹、出血点，手术切口或创面的愈合情况、敷料是否清洁干燥。5.用药与治疗核查：核对当前正在使用的药物名称、剂量、途径、速度，以及已完成和未完成的治疗项目。6.辅助检查与检验结果：重点交接近期重要的检查和检验结果，特别是异常结果及其处理情况。7.患者安全措施：确认患者的约束情况（如适用）、防跌倒/坠床措施、压疮预防措施等是否到位。8.特殊需求与注意事项：交接患者的饮食、睡眠、心理状态、特殊偏好及其他需要注意的事项。（五）信息确认与记录1.信息确认：接收者在听取口头交班和完成床旁核查后，应对关键信息进行复述和确认，如有疑问立即提出并澄清，直至完全理解。2.书面记录：交接双方应在专用的交接记录单上准确、及时地记录交接内容，并签字确认，确保责任追溯。记录应体现交接的时间、地点、双方人员、患者关键信息及交接过程。（六）交接后的延续性护理接收者在完成交接后，应立即根据交班信息和评估结果，制定并执行后续的护理计划，密切观察患者病情变化，并将重要情况及时向主管医师汇报，确保护理的连续性和有效性。总结与展望患者身份确认和重点患者交接是医疗安全的两道重要防线。医疗机构应建立健全相关制度和操作规范，加强对医护人员的培训与考