医院患者信息安全管理办法

医院患者信息安全管理办法前言在当今数字化医疗飞速发展的时代，患者信息作为医院核心数据资产，其安全性不仅关乎患者个人隐私与合法权益，更直接影响医院的声誉、运营乃至医疗行业的健康发展。为切实保障患者信息安全，规范信息管理行为，防范信息泄露、丢失、篡改等风险，特制定本办法。本办法旨在为医院各项涉及患者信息的活动提供明确指引，构建权责清晰、技术完备、管理规范的患者信息安全防护体系。一、总则1.1定义本办法所称患者信息，是指医院在医疗活动过程中产生的，以电子或纸质等形式记录的，能够单独或者与其他信息结合识别患者身份的各种信息，包括但不限于患者基本身份信息、诊疗记录、检查检验结果、用药情况、费用信息及其他与患者健康相关的隐私数据。1.2适用范围本办法适用于医院内部所有涉及患者信息创建、收集、存储、使用、传输、共享、销毁等环节的管理活动，以及所有接触、处理患者信息的科室、部门及相关人员，包括但不限于医护人员、行政管理人员、技术支持人员、实习进修人员及第三方合作单位人员。1.3基本原则患者信息安全管理遵循以下原则：*最小必要原则：收集、使用患者信息应限于实现医疗目的所必需的最小范围。*全程可控原则：对患者信息的全生命周期进行严格管理，确保其流转过程可追溯、可控制。*权责一致原则：明确各部门、各岗位在患者信息安全管理中的职责与权限，责任落实到人。*预防为主原则：建立健全安全防护体系，加强风险评估与隐患排查，防患于未然。*持续改进原则：定期对信息安全管理体系进行评估与优化，适应新技术、新环境带来的挑战。二、组织机构与职责2.1领导小组领导小组（（此处省略号领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组领导小组二、组织机构与职责2.1组织架构医院应成立患者信息安全管理工作领导小组，由院长担任组长，分管院领导任副组长，成员包括医务、信息、质控、护理、院感、财务、人事、保卫等相关职能科室负责人。领导小组下设办公室（可设在信息科或医务科），负责日常协调、监督与推进工作。2.2主要职责*领导小组职责：审定医院患者信息安全管理战略、政策与总体方案；审议并批准相关制度与重要操作规程；统筹协调解决信息安全管理中的重大问题；保障信息安全投入。*信息科职责：负责患者信息系统的技术安全保障，包括网络安全、系统安全、数据加密与备份、访问控制技术实现、安全审计日志管理、安全事件技术分析与处置等。*医务科/质控科职责：负责患者信息在医疗活动中的规范性使用与管理，组织制定相关医疗业务数据安全操作规范，牵头处理与医疗行为相关的信息安全事件。*各临床医技科室主任：为本科室患者信息安全管理第一责任人，负责组织落实医院相关制度，加强科室人员安全教育，监督本科室信息安全制度执行情况。*所有员工：严格遵守本办法及相关制度规定，规范操作，对个人经手的患者信息安全负直接责任。三、患者信息安全管理具体要求3.1人员安全管理*岗位设置与权限管理：应根据“最小权限”和“职责分离”原则，为不同岗位设置清晰的患者信息访问权限，并建立严格的权限申请、审批、分配、变更和注销流程。*背景审查：对接触敏感患者信息的关键岗位人员，可根据实际需要进行必要的背景审查。*安全培训与教育：定期组织全院员工进行患者信息安全知识、法律法规、医院制度及技能培训，并进行考核，确保员工具备必要的安全意识和操作能力。新员工上岗前必须接受相关培训。*保密协议：与所有接触患者信息的员工签署保密协议，明确保密义务、保密范围及违约责任。*离岗离职管理：员工离岗或离职时，必须及时注销其信息系统访问权限，收回所有涉密载体，并进行离岗安全谈话，重申保密义务。3.2制度规范建设*信息分类分级：根据信息的敏感程度、重要性及泄露风险，对患者信息进行分类分级管理，并针对不同级别信息制定相应的保护策略和访问控制要求。*操作规程：制定详细的患者信息采集、录入、存储、查阅、复制、传输、销毁等各环节的标准操作规程（SOP）。*保密制度：明确患者信息属于保密信息，严禁未经授权的泄露、传播、买卖。*应急预案：制定患者信息安全事件应急预案，明确应急组织、响应流程、处置措施和恢复机制，并定期组织演练。3.3技术防护措施*访问控制：信息系统应采用双因素认证等强身份认证机制；严格控制远程访问权限，对远程访问行为进行加密和审计。*数据加密：对存储和传输中的患者敏感信息进行加密处理。存储加密应覆盖数据库、文件系统等不同层面。*终端安全：所有接入医院网络的终端设备（包括医生工作站、护士站电脑、移动设备等）必须安装杀毒软件、终端管理软件，及时更新系统补丁和病毒库。严格管理USB等移动存储设备的使用。*网络安全：部署防火墙、入侵检测/防御系统、网络行为管理系统等安全设备，划分网络区域，加强边界防护，监控异常网络流量。*审计日志：信息系统应具备完善的日志记录功能，对患者信息的所有访问、操作行为进行详细记录，包括操作人、时间、操作对象、操作类型、IP地址等。日志应至少保存规定年限，并确保其完整性和不可篡改性。*安全加固：定期对服务器、网络设备、应用系统进行安全漏洞扫描和渗透测试，及时修补漏洞，进行安全加固。*容灾备份：建立患者信息的定期备份机制，确保备份数据的完整性和可恢复性。对备份介质进行安全管理和异地存放。3.4数据全生命周期管理*数据采集：采集患者信息应遵循合法、正当、必要的原则，由具备资质的人员在授权范围内进行，确保数据的准确性和完整性。*数据存储：患者信息应存储在符合安全标准的服务器或存储设备中，禁止存放在个人电脑、非医院指定的服务器或公共存储服务中。*数据传输：传输患者信息应通过医院内部安全网络进行，确需外部传输的，必须采用加密方式，并经过严格审批。禁止通过非加密邮件、即时通讯工具等不安全方式传输敏感患者信息。*数据销毁：对于不再需要保存的患者信息，应按照规定的程序和技术方法进行彻底销毁，确保信息无法被恢复。纸质病历等资料的销毁应符合保密文件销毁要求。3.5第三方合作管理*医院在与外部合作单位（如信息技术服务商、科研合作机构、进修实习单位等）发生患者信息交互或允许其访问医院信息系统时，必须进行严格的尽职调查和合同约束。*签订正式的合作协议及数据安全与保密协议，明确双方权利义务、数据使用范围、安全要求及违约责任。*对第三方的访问权限进行严格控制和审计，并定期对其安全措施落实情况进行监督检查。四、应急处置与事件报告4.1事件发现与报告任何部门或个人发现患者信息可能发生或已发生泄露、丢失、篡改等安全事件时，应立即采取可能的补救措施，并第一时间向本科室负责人及医院信息安全管理部门报告。报告内容应包括事件发生时间、地点、涉及信息范围、可能原因及已采取措施等。4.2应急响应与处置接到信息安全事件报告后，医院信息安全管理领导小组应立即启动应急预案，组织相关部门进行事件调查、分析、评估，采取技术和管理措施控制事态扩大，尽可能降低损失，并按照预案进行处置和数据恢复。4.3事件调查与处理对发生的患者信息安全事件，应组织专门调查组进行深入调查，查明事件原因、性质、影响范围和损失，确定责任人，并依据医院规定和相关法律法规对责任人进行处理。同时，总结经验教训，完善防范措施。五、监督检查与持续改进5.1日常监督与定期检查医院信息安全管理部门应会同相关职能部门，对各科室、各岗位患者信息安全制度的执行情况进行日常监督和定期检查。检查形式可包括现场检查、系统日志审计、抽查等。5.2安全评估定期（如每年至少一次）或在发生重大变更（如系统升级、新技术应用）后，组织开展患者信息安全风险评估，识别潜在风险，评估现有控制措施的有效性，并提出改进建议。5.3持续改进根据监督检查结果、风险评估报告、安全事件处理经验以及技术发展变化，持续改进患者信息安全管理制度、技术防护体系和人员安全意识。5.4奖惩机制将患者信息安全管理工作纳入科室和个人绩效考核体系。对在患者信息安全工作中做出突出贡献的科室和个人给予表彰奖励；对违反本办法规定，造成患者信息泄露、丢失或其他安全事件的，将视情节轻重给予批评教育、经济处罚、行政处分，构成犯罪的，移交司法