医院感染监控与管理工作手册

医院感染监控与管理工作手册第一章总则1.1目的与意义为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，特制定本手册。医院感染管理是医院管理的重要组成部分，是衡量医院医疗质量和管理水平的重要指标之一，贯穿于医疗活动的全过程。1.2适用范围本手册适用于医院内所有科室、部门及其工作人员，包括临床、医技、行政、后勤等部门的全体人员，以及在医院内活动的进修人员、实习人员、规培人员、护工、保洁人员、探视者等。1.3定义1.3.1医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。1.3.2标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。1.3.3医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。1.4工作原则医院感染监控与管理工作应遵循预防为主、科学防控、全员参与、持续改进的原则，将医院感染管理要求融入日常医疗护理工作中，实现常态化、精细化管理。1.5术语与缩写本手册采用国家卫生健康委员会（原卫生部）发布的《医院感染诊断标准》及相关法规、规范中规定的术语。常用缩写应在首次出现时注明全称。第二章组织管理与职责2.1医院感染管理组织架构医院应建立健全医院感染管理三级组织网络：2.1.1医院感染管理委员会：由院长或分管副院长任主任委员，相关职能科室、临床科室、医技科室负责人及感染控制专家组成。是医院感染管理工作的最高决策和指导机构。2.1.2医院感染管理科（部）：作为医院感染管理委员会的常设办事机构，负责全院医院感染管理的日常工作，配备足够数量且具备相应资质的专职人员。2.1.3科室医院感染管理小组：由科室主任、护士长、感控医生、感控护士组成，负责本科室医院感染管理的具体实施与监测。2.2各级组织与人员职责2.2.1医院感染管理委员会职责：审定医院感染管理规划和工作计划；制定并审定医院感染管理规章制度；定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展全院医院感染预防与控制知识的培训。2.2.2医院感染管理科（部）职责：具体组织实施医院感染管理规划和计划；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈；开展医院感染防控的技术指导、咨询和监督检查；参与医院感染暴发的调查与控制；组织全院医院感染知识的培训与考核；负责医疗废物分类收集、暂存、转运等环节的监督管理。2.2.3科室医院感染管理小组职责：执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程；开展本科室医院感染病例监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测；组织本科室人员学习医院感染知识和技能；及时发现和报告医院感染病例及暴发苗头，并协助调查处理；监督本科室医务人员手卫生、防护用品使用、医疗废物管理等落实情况。2.2.4医务人员职责：严格执行医院感染管理各项规章制度和技术操作规程；掌握医院感染诊断标准、预防和控制措施；正确执行手卫生规范；根据暴露风险正确选择和使用个人防护用品；参与医院感染监测和报告工作；积极参加医院感染知识培训，不断提高防控意识和能力。2.3各部门协同职责临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、药剂科、检验科、后勤保障等部门应按照各自职责，积极配合医院感染管理科（部）的工作，共同做好医院感染防控。第三章医院感染监测3.1监测内容与方法3.1.1综合性监测：对全院住院患者医院感染发病率、感染部位构成比、高危因素等进行常规监测，了解全院医院感染的总体情况。3.1.2目标性监测：根据医院感染风险评估结果，对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心等）、重点人群（如免疫力低下患者、接受侵入性操作患者等）、重点环节（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等）开展针对性的监测。3.1.3病原体监测：定期对医院感染病原体的种类、分布及其耐药性进行监测，为临床合理使用抗菌药物和制定感染控制措施提供依据。3.1.4暴发流行监测：对医院感染暴发或疑似暴发事件进行主动监测，及时发现、报告和处置。3.2监测数据的收集、分析与反馈3.2.1数据收集：通过医院信息系统（HIS、LIS、电子病历系统等）、手工填写监测表、查阅病历、实验室报告等多种途径收集医院感染相关数据，确保数据的真实性、准确性和完整性。3.2.2数据分析：运用统计学方法对收集的数据进行定期分析，包括发病率、感染率、构成比、趋势分析、危险因素分析等。3.2.3数据反馈：定期将监测结果、分析报告反馈给医院感染管理委员会、相关科室及医务人员，为改进工作提供依据。反馈应及时、有效，并注重对科室和个人的指导。3.3医院感染暴发的监测与报告3.3.1科室发现疑似医院感染暴发时，应立即报告医院感染管理科和科室负责人。3.3.2医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，确认暴发后，按照规定时限和程序向医院感染管理委员会及上级卫生行政部门报告。3.3.3明确暴发定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。第四章医院感染控制4.1标准预防措施4.1.1手卫生：严格执行《医务人员手卫生规范》，掌握手卫生指征、正确的洗手与手消毒方法。配备合格的手卫生设施和速干手消毒剂。4.1.2个人防护用品（PPE）的使用：根据操作可能接触的感染风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣/防护服等。4.1.3呼吸卫生/咳嗽礼仪：所有人员在咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生；避免用手触摸口鼻眼；出现呼吸道症状时应佩戴口罩。4.1.4诊疗器械、器具和物品的清洁消毒与灭菌：严格执行《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》等相关标准，确保诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格。4.1.5环境与物体表面的清洁与消毒：根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。保持诊疗环境清洁、干燥。4.1.6医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》及其配套文件要求，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记、转运和暂存。4.1.7安全注射：严格执行无菌技术操作原则，做到“一人一针一管一用一灭菌”，预防针刺伤。4.2额外预防措施针对疑似或确诊感染了经空气、飞沫或接触传播的传染病患者，在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径采取相应的额外预防措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。4.3重点部门感染控制4.3.1手术室：加强手术患者术前皮肤准备、手术器械灭菌、手术人员无菌操作、手术环境管理（如层流净化系统维护）、术后伤口护理等环节的感染控制。4.3.2重症监护病房（ICU）：重点预防导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等。加强患者体位管理、口腔护理、手卫生、环境清洁消毒。4.3.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：严格探视管理，加强手卫生，做好暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒，预防交叉感染。4.3.4血液净化中心：严格患者准入与评估，加强透析器复用管理（如适用），确保透析用水和透析液质量，预防乙型肝炎、丙型肝炎等经血传播疾病。4.3.5消毒供应中心（CSSD）：严格执行回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放等各环节的操作规范，确保灭菌物品质量。4.3.6其他重点部门：如内镜中心、口腔科、检验科、急诊科等，应根据其工作特点制定相应的感染控制措施。4.4重点环节感染控制4.4.1手术部位感染控制：包括术前皮肤准备、围手术期抗菌药物预防性应用、术中保温、维持患者正常体温、严格无菌操作等。4.4.2导管相关感染控制：包括血管内导管、导尿管、气管插管/切开导管等，应严格掌握适应证，选择合适的导管类型，规范置管与维护操作，尽早拔除不必要的导管。4.4.3抗菌药物合理使用：严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，加强抗菌药物临床应用监测与评估，提高抗菌药物合理使用水平，减少细菌耐药性的产生。4.4.4医疗废物管理：强调分类准确，包装规范，标识清晰，转运及时，防止流失和泄漏。4.5消毒灭菌技术与管理4.5.1严格执行消毒灭菌基本原则，根据物品的危险程度和使用目的选择合适的消毒或灭菌方法。4.5.2加强对消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、低温灭菌器等）的日常维护、保养和定期监测，确保其性能合格。4.5.3对消毒灭菌效果进行定期监测，包括物理监测、化学监测和生物监测，并做好记录。第五章质量控制与持续改进5.1规章制度与操作流程的制定与修订医院感染管理科应根据国家法律法规、标准规范的更新，结合医院实际情况，组织制定和定期修订医院感染管理相关的规章制度和操作流程，并确保其科学性、可行性和有效性。5.2监督检查与考核评估5.2.1医院感染管理科定期或不定期对各科室医院感染管理工作的落实情况进行监督检查，内容包括手卫生依从性、防护用品使用、消毒灭菌效果、医疗废物管理等。5.2.2建立健全医院感染管理考核评估机制，将医院感染管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系。5.2.3对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，并督促整改。对整改情况进行追踪复查，形成闭环管理。5.3医院感染知识培训与教育5.3.1制定全院性的医院感染知识培训计划，对不同层级、不同岗位的医务人员进行针对性的培训。新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。5.3.2培训内容应包括医院感染管理的法律法规、规章制度、标准预防、消毒灭菌、手卫生、职业暴露防护、医疗废物管理等。5.3.3定期组织医院感染管理相关知识的考核，评估培训效果，不断改进培训方式和内容。5.4不良事件上报与持续改进鼓励医务人员主动上报医院感染相关不良事件（如针刺伤、职业暴露、医院感染暴发等）。对上报的不良事件进行调查分析，查找根本原因，制定改进措施，防止类似事件再次发生。通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）等方法，持续改进医院感染管理质量。第六章信息管理6.1医院感染监测数据的信息化建设积极推进医院感染监测数据的信息化建设，利用医院信息系统、实验室信息系统等，实现医院感染病例的自动筛查、数据的自动采集与分析，提高监测效率和准确性。6.2数据安全与保密严格遵守国家信息安全相关法律法规，确保医院感染监测数据的安全与保密，不得泄露患者隐私和医院敏感信息。6.3信息报告与反馈机制建立健全医院感染信息报告与反馈机制，确保监测数据和暴发疫情等信息能够及时、准确地上传下达，为医院感染管理决策提供支持。第七章医院感染暴发的报告与处置7.1暴发的识别与确认科室医务人员应提高对医院感染暴发的警觉性，当发现短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例时，应考虑为疑似暴发。医院感染管理科接到报告后，应立即组织调查，核实诊断，确认是否为暴发。7.2报告程序与时限按照国家相关规定，明确医院感染暴发的内部报告和向上级卫生行政部门报告的程序及时限要求。一旦确认暴发，应立即启动相应级别的应急预案。7.3调查与控制措施7.3.1流行病学调查：明确暴发的时间、地点、人群、感染病原体（如可能）、传播途径及危险因素。7.3.2控制措施：立即隔离患者，加强消毒灭菌和清洁卫生，严格执行标准预防和额外预防措施，必要时暂停相关诊疗操作或关闭相关区域。7.3.3标本采集与送检：及时采集相关标本（如血液、痰、分泌物等）送实验室检测，明确病原体及药敏情况，为针对性控制措施提供依据。7.4总结与报告暴发控制后，应及时进行总结评估，分析暴发原因、控制效果、经验教训，并形成