2025年病历书写规范及病案首页填写试题及答案

2025年病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录的完成时限是患者入院后：A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：D3.住院患者日常病程记录中，主治医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B4.电子病历系统生成的患者诊疗信息，其保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.10年B.20年C.30年D.50年答案：C5.抢救记录应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C6.病案首页中“主要诊断”的选择原则，不包括以下哪项？A.对患者健康危害最大的疾病B.花费医疗资源最少的疾病C.导致住院时间最长的疾病D.本次住院的核心治疗目的答案：B7.手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.实习医师，24小时B.经治医师，12小时C.主刀医师或第一助手，24小时D.麻醉医师，8小时答案：C8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：B9.病案首页中“离院方式”不包括以下哪项？A.医嘱离院B.医嘱转院C.自动出院D.治愈答案：D10.门（急）诊病历记录中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应签署：A.病危（重）通知书B.知情同意书C.会诊记录D.转诊单答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE2.病案首页中“主要诊断”的选择总则包括：A.以手术治疗的疾病为主要诊断（手术患者）B.以本科疾病为主要诊断（多学科就诊时）C.症状体征优先于非特异性诊断D.损伤中毒需同时填写外部原因E.健康人群的主要诊断为“健康检查”答案：ABCDE3.手术记录应包含的内容有：A.术前诊断、术中诊断B.手术名称、手术者及助手姓名C.麻醉方式、手术步骤D.术中出血、输血及输液量E.术后注意事项及护理要求答案：ABCD（注：E属于术后首次病程记录内容）4.电子病历修改时需遵循的规则包括：A.保留原记录内容B.注明修改时间和修改人C.仅允许修改3次以内D.非授权人员不得修改E.不得删除原记录答案：ABDE5.死亡病例讨论记录应包含的内容有：A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称B.患者病情摘要、诊疗经过C.死亡原因分析、死亡诊断D.诊疗过程中的经验教训E.家属对诊疗的意见答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊抢救患者可在抢救结束后6小时内补记。（）答案：√2.上级医师查房记录可以由实习医师书写后，经上级医师审阅签名确认。（）答案：×（需由上级医师本人或指导下级医师书写并签名）3.病案首页中“出院诊断”应包括入院诊断、入院后新发现诊断及并发症，按主次顺序填写。（）答案：√4.手术同意书中仅需记录手术风险，无需说明替代医疗方案。（）答案：×（需包括替代方案及不实施手术的风险）5.电子病历系统应具备患者诊疗信息的查阅、复制、打印功能，确保信息可追溯。（）答案：√四、简答题（每题8分，共40分）1.简述病历书写的“六性”原则及其具体要求。答案：病历书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六性原则。-客观：如实记录诊疗过程，避免主观臆断；-真实：内容与实际诊疗行为一致，禁止虚构；-准确：术语规范、数据精确（如时间精确到分钟，数值单位明确）；-及时：按规定时限完成记录（如入院记录24小时内，抢救记录6小时内补记）；-完整：涵盖所有诊疗环节（主诉、现病史、检查结果、知情同意等）；-规范：使用中文、医学术语，书写工整，签名清晰。2.简述病案首页中“主要诊断”的选择总则（至少5条）。答案：（1）对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；（2）手术患者以手术治疗的疾病为主要诊断（如因胆囊结石行胆囊切除术，主要诊断为胆囊结石）；（3）多学科就诊时以本科疾病为主要诊断（如糖尿病合并肺炎住院治疗糖尿病，主要诊断为糖尿病）；（4）症状体征优先于非特异性诊断（如“腹痛”优先于“腹部不适”）；（5）损伤、中毒需同时填写外部原因（如“车祸致胫骨骨折”）；（6）健康人群（如体检）主要诊断为“健康检查”。3.简述手术记录与术后首次病程记录的区别。答案：（1）书写主体：手术记录由主刀医师或第一助手书写；术后首次病程记录由经治医师书写。（2）内容侧重：手术记录详细记录手术过程（如切口位置、术中探查情况、切除组织、吻合方式、术中出血及处理等）；术后首次病程记录总结术后情况（如生命体征、切口状态、引流情况、术后医嘱及注意事项）。（3）完成时限：手术记录需在术后24小时内完成；术后首次病程记录需在术后即时完成（一般不超过2小时）。4.简述电子病历修改的“四不可”原则。答案：（1）不可删除原记录：修改时保留原始内容，确保可追溯；（2）不可覆盖原内容：修改部分需以明显标识（如不同颜色、下划线）区分；（3）不可无痕迹修改：需注明修改时间（精确到分钟）、修改人姓名及职称；（4）不可由非授权人员修改：仅允许具备相应权限的医务人员操作（如经治医师或上级医师）。5.简述病案首页中“新生儿出生体重”的填写要求。答案：（1）单位为“克（g）”，精确到10克（如“3200g”）；（2）记录出生后1小时内测量的体重；（3）双胎或多胎需分别填写每个新生儿的体重（如“新生儿1：3000g；新生儿2：2800g”）；（4）未存活新生儿（如死胎、死产）需注明“未存活”，但仍需填写测量体重（如“2500g（未存活）”）；（5）无法测量时填写“未测量”，并在备注栏说明原因（如“早产未及时测量”）。五、案例分析题（共15分）案例1：患者张某，男，56岁，因“转移性右下腹痛12小时”入院，诊断为“急性阑尾炎”，行“腹腔镜下阑尾切除术”，术后恢复良好，7日后出院。住院病历存在以下问题：（1）首次病程记录仅记录“初步诊断：急性阑尾炎”，未写鉴别诊断；（2）上级医师（副主任医师）查房记录仅写“同意目前治疗，继续观察”，无具体分析；（3）手术记录未记录术中出血量及阑尾病理检查结果；（4）出院记录未总结治疗效果及出院后注意事项。问题：根据2025年病历书写规范，指出上述问题的具体违反条款，并提出整改建议。答案：（1）违反首次病程记录要求：《规范》规定首次病程记录需包含“鉴别诊断”，应补充与“急性胃肠炎、右侧输尿管结石、消化性溃疡穿孔”等疾病的鉴别要点（如腹痛特点、体征、辅助检查差异）。（2）违反上级医师查房记录要求：副主任医师查房记录需包含对病情的分析（如腹痛性质变化、实验室检查（白细胞计数）意义、手术指征评估）、诊疗意见的具体依据（如选择腹腔镜手术的原因）。（3）违反手术记录内容规范：手术记录必须记录“术中出血量（如‘约5ml’）”及“切除标本的病理检查情况（如‘阑尾充血肿胀，送病理检查’）”，需补充相关数据。（4）违反出院记录内容要求：出院记录需包含“治疗效果（如‘治愈’）”及“出院后注意事项（如‘1周内避免剧烈活动，切口3日换药1次，术后7日拆线’）”，需完善相关描述。案例2：某患者病案首页填写如下（部分内容）：-主要诊断：心功能不全（NYHAIII级）-其他诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、高血压3级（极高危）-手术及操作：冠状动脉介入治疗-离院方式：好转-新生儿出生体重：3.2问题：根据2025年《住院病案首页数据填写质量规范》，指出填写错误并纠正。答案：（1）主要诊断错误：应选择“急性ST段抬