α1-抗胰蛋白酶缺乏症诊疗指南（2025年版）课件

α1-抗胰蛋白酶缺乏症诊疗指南（2025年版）精准诊疗，守护健康目录第一章第二章第三章概述病因和流行病学诊断方法目录第四章第五章第六章肝脏相关疾病诊疗肺部相关疾病诊疗适用范围与管理概述1.定义与遗传特性α1-抗胰蛋白酶缺乏症是由于SERPINA1基因突变导致α1-抗胰蛋白酶（AAT）合成障碍的常染色体共显性遗传病，异常蛋白在肝细胞内积聚并影响其分泌至血液。先天性代谢缺陷主要包括Z突变型（342Glu→Lys）和S突变型（264Glu→Val），其中PiZZ纯合子表型最严重，表现为血清AAT水平显著降低至正常值的10%-15%。基因突变类型若父母均为携带者，子代有25%概率患病；杂合子（如PiMZ）可能表现为轻度症状或无症状，但仍是疾病传播的高风险群体。遗传模式分析新生儿肝病综合征约10%-15%的PiZZ型患儿在出生1周内出现胆汁淤积性黄疸，伴陶土色粪便、深色尿液及肝脾肿大，部分病例可进展为婴儿期肝硬化。早发性肺气肿30-40岁患者常见全小叶型肺气肿，特征为活动后呼吸困难、慢性咳嗽和反复呼吸道感染，肺功能显示弥散量减低及严重气流受限。成人肝病演变20%-30%患者出现慢性肝炎或肝硬化，表现为门脉高压、食管静脉曲张出血，少数可发展为肝细胞癌（HCC）。罕见系统性表现约5%患者伴发脂膜炎，典型症状为下肢疼痛性皮下结节，与蛋白酶-抗蛋白酶系统失衡引发的炎症反应相关。主要临床表现多器官受累肝脏病变主要因异常AAT聚合体沉积引发肝细胞损伤，肺部病变则由中性粒细胞弹性蛋白酶不受控破坏肺泡壁所致。种族分布差异高加索人群发病率最高（1/2000-1/4000），亚洲人群罕见，全球患者约300万，其中PiZZ型占临床重症病例的95%以上。疾病负担评估未经治疗者中，PiZZ型患者60岁前肺气肿发生率超80%，肝硬化和肝癌累积风险分别达30%和5%，需终身多学科管理。疾病影响范围病因和流行病学2.基因编码与突变SERPINA1基因的关键作用：α1-抗胰蛋白酶（AAT）由位于14号染色体（14q31-32.3）的SERPINA1基因编码，主要在肝脏合成，是丝氨酸蛋白酶抑制剂（SERPIN）家族的核心成员，负责抑制中性粒细胞弹性蛋白酶等破坏性酶类。突变导致功能缺陷：目前已发现超过150种SERPINA1基因突变，其中Z突变（如PIZZ）导致AAT蛋白错误折叠，在肝细胞内异常积聚，无法分泌至血液，引发血清AAT水平显著降低（仅为正常值的15%-20%）。病理连锁反应：突变不仅造成蛋白酶抑制功能丧失，导致肺组织损伤，还会因肝细胞内异常蛋白沉积引发肝细胞炎症、纤维化甚至肝硬化。杂合突变者血清AAT水平接近正常，但可能增加COPD或肝病风险，尤其在合并肥胖、糖尿病等代谢异常时。PIMZ基因型纯合突变导致严重AAT缺乏，患者早发型肺气肿和肝病风险显著升高，需终身监测与干预。PIZZ基因型复合杂合突变引起中度AAT缺乏，临床表现较PIZZ轻，但仍需警惕吸烟或饮酒诱发的疾病进展。PISZ基因型常见等位基因与基因型北欧人群发病率最高（约1/1600-1/2000新生儿），PIZ等位基因携带率高达1/25，而东亚人群罕见（如日本患病率约1/1000万），PIZ等位基因几乎缺失。白种人中PIZZ基因型频率约1/2000，PISZ为1/500，PIMZ高达1/30，而亚洲人群以PIMS为主（中国推测约250万携带者），但致病性尚不明确。高发人群与地域差异吸烟是肺气肿进展的关键加速因素，PIZZ吸烟者肺功能下降速度较非吸烟者快5倍；酒精和肥胖则显著加重肝病风险。地域筛查差异显著：北欧国家已将新生儿AATD筛查纳入常规项目，而亚洲因低发病率缺乏系统筛查，易漏诊误诊。环境与遗传交互影响全球流行病学分布诊断方法3.免疫比浊法检测：采用自动化分析仪定量测定血清AAT水平，正常参考范围为90-200mg/dL，低于阈值提示可能存在缺陷型等位基因。电泳分型验证：对低浓度样本进一步行等电聚焦电泳（IEF）或毛细管电泳，区分Z型、S型等病理变异体，明确表型分类。急性时相反应干扰排除：感染或炎症状态下AAT可能假性升高，需结合C反应蛋白（CRP）检测结果进行动态评估。血清AAT浓度筛查要点三Sanger测序：用于检测SERPINA1基因的已知致病突变，具有高准确性和可靠性，适用于家系验证和特定突变筛查。要点一要点二下一代测序（NGS）：可同时对多个基因或全外显子组进行测序，适用于未知突变筛查和复杂病例的全面分析，提高诊断效率。多重连接探针扩增技术（MLPA）：用于检测SERPINA1基因的大片段缺失或重复，补充常规测序技术的不足，确保全面覆盖基因变异类型。要点三基因检测技术等电聚焦凝胶电泳利用蛋白质等电点差异进行分离，可区分正常PiM型与突变型（如PiZ、PiS）α1-抗胰蛋白酶表型，是表型分型的金标准。原理与应用需在pH梯度凝胶（通常4.5-5.4）中电泳，结合免疫固定技术增强特异性，样本建议采用新鲜血清或血浆。操作要点通过条带迁移位置确定表型，PiZZ型表现为异常阴极迁移带，需与PiSZ等中间型鉴别。结果判读肝脏相关疾病诊疗4.01严格戒酒酒精会加重肝脏负担，加速肝纤维化进程，患者需完全避免酒精摄入。02均衡饮食建议低脂、高蛋白、高维生素饮食，控制热量摄入以避免脂肪肝，同时补充足够膳食纤维。03规律运动每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），有助于改善肝功能代谢和整体健康状况。生活方式干预措施营养支持与饮食管理提供高蛋白、低脂饮食，补充脂溶性维生素（A、D、E、K），必要时采用肠内或肠外营养支持。并发症监测与干预定期评估肝功能、凝血功能及门静脉高压情况，针对性处理腹水、肝性脑病等并发症。肝移植评估与准备对于终末期肝病患者，需早期进行移植评估，优化术前状态并制定个体化免疫抑制方案。支持性治疗策略终末期肝病当患者出现肝功能衰竭、顽固性腹水或肝性脑病等终末期表现时，应考虑肝移植。肝细胞癌风险对于合并肝硬化的患者，若存在高风险肝细胞癌（HCC）或已确诊早期HCC且符合米兰标准，建议评估肝移植。儿童严重肝病婴幼儿或儿童患者出现进行性胆汁淤积、生长迟缓或门静脉高压等严重肝病表现时，需优先考虑肝移植。肝移植适应症肺部相关疾病诊疗5.严格戒烟干预通过行为疗法、尼古丁替代疗法及药物辅助（如伐尼克兰）进行综合干预，降低肺功能恶化风险。呼吸康复训练制定个性化运动计划（如腹式呼吸、缩唇呼吸），结合有氧训练以改善肺通气效率。环境暴露控制避免接触粉尘、烟雾等有害物质，必要时使用空气净化设备，减少呼吸道刺激。戒烟与呼吸管理静脉输注方案每周静脉输注纯化人AAT制剂60mg/kg，维持血清AAT浓度≥11μM（50mg/dL），以减缓肺功能下降。个体化剂量调整根据患者基线AAT水平、肺功能损害程度及药物代谢差异动态调整剂量，每3个月监测血清浓度。联合呼吸康复治疗在AAT补充治疗同时，需配合戒烟干预、肺康复训练及疫苗接种（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），实现综合管理。010203AAT补充疗法肺移植适应症FEV1<25%预计值且存在严重低氧血症（PaO2<55mmHg）或高碳酸血症（PaCO2>50mmHg），经规范内科治疗无效者。终末期肺气肿每年因肺部感染住院≥3次，伴有进行性肺功能恶化（FEV1年下降>100ml）的患者。反复肺部感染静息状态下平均肺动脉压>35mmHg，且合并右心功能不全（NT-proBNP>500pg/ml）的晚期病例。严重肺动脉高压适用范围与管理6.二级医院开展基础血清AAT水平检测，负责疑似病例初筛和稳定期患者随访。社区医疗中心承担患者健康教育、用药监督及常规肝功能监测等基础管理工作。三级医院具备基因检测能力和肝肺专科团队，负责确诊、基因分型及并发症处理。医疗机构适用层级患者人群覆盖范围新生儿及婴幼儿筛查阳性者：针对出生后通过血液筛查检测出α1-抗胰蛋白酶水平异常的患儿，需进一步基因确诊及早期干预。成人慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肝病患者：对于不明原因COPD或肝病（如肝硬化）患者，需进行α1-抗胰蛋白酶水平检测以排除遗传性缺乏症。有家族遗传史的高风险人群：对直系亲属确诊为α1-抗胰蛋白酶缺乏症的个体，建议进行基因检测及定期临床评估。作为初筛指标，采用免疫比浊法或ELI