手术室感染预防与控制制度

手术室感染预防与控制制度第一章总则与法律依据1.1制度定位本制度是××市××医院（三级甲等综合医院，床位1800张，年手术量4.2万台）手术室感染预防与控制的唯一强制性技术法规，适用于所有在手术室区域内工作、学习、参观、维修、保洁、运输的个体与组织。1.2上位法与标准清单——《中华人民共和国传染病防治法》2013修正版第21、22、39条；——《医院感染管理办法》卫生部令第48号；——《医疗机构消毒技术规范》WS/T3672024；——《手术室医院感染预防与控制规范》WS/T3682024；——《洁净手术部建筑技术规范》GB503332022；——《抗菌药物临床应用管理办法》2021版；——××省卫健委《三级医院评审标准（2022）》感染组核心条款。1.3术语定义“手术部位感染（SSI）”指术后30d内（植入物手术1年内）发生在切口或深部组织的感染；“洁净手术部”指GB503332022中Ⅰ～Ⅲ级洁净辅助用房与手术室的统称；“手术团队”含主刀、助手、麻醉、器械、巡回、保洁、运送、维修8类岗位；“零宽容”指对任何违反无菌技术的行为立即停岗、追溯、上报、扣绩效。第二章组织与职责2.1三级网络医院感染管理委员会→感染管理科（专职人员11人，含2名博士）→手术室感染控制小组（手术护士长任组长，感控护士3人、麻醉感控专员1人、微生物室联络员1人、后勤保障1人）。2.2岗位职责清单——手术护士长：每日07:30前完成前日SSI数据核查，10:00前在OA系统发布“红黄牌”通报；——感控护士：每台Ⅰ类切口手术现场抽查至少1次无菌操作，发现问题立即手机拍照上传“感控即时通”微信群；——麻醉感控专员：负责气管插管无菌盘建立率100%核查，每周二15:00对麻醉机内部回路消毒记录进行溯源；——微生物室联络员：接到术中快速培养电话后30min内送达手术室，2h内出具Gram染色初报；——后勤保障：每日06:00—07:00完成手术室回风口滤网吸尘，每月1日更换，记录条码贴于“滤网身份证”系统。第三章建筑布局与流程动线3.1五区四通道限制区（手术室、刷手区）、半限制区（无菌物品库、药品库）、非限制区（更衣室、办公室）、洁净区（洁净电梯、洁净走廊）、污染区（污物廊、污梯）。医务人员通道、患者通道、无菌物品通道、污物通道物理隔离，气流方向自上而下、由洁到污，压差梯度≥5Pa。3.2门控管理手术室自动门设定延时3s关闭，红外感应失效时立即停用并挂“故障牌”，任何物品不得倚靠门口；连台手术间隔≥30min，期间开启层流自净模式，风速0.25m/s±20%，颗粒数≥0.5μm≤3500粒/m³方可接台。3.3物流机器人2023年引入AGV物流机器人3台，运送路径每季度由信息科与感控科联合更新，机器人箱体每日用2000mg/L含氯消毒液擦拭，表面ATP生物荧光检测RLU≤100。第四章人员准入与行为管控4.1健康准入所有手术团队人员每年提供结核菌素试验（PPD）、乙肝表面抗体、麻疹抗体、流感疫苗接种证明；患急性呼吸道感染者须持“临床痊愈证明”方可返岗；对开放结核、活动性疱疹、化脓性皮肤病实行“一票否决”。4.2更衣标准流程Step1在“一次更衣室”脱去个人衣物→Step2淋浴（必要时）→Step3穿医院提供的抗菌内衣→Step4进入“二次更衣室”穿刷手衣、一次性手术帽（须完全遮盖发际线及双耳）、一次性外科口罩（三层系带，鼻夹塑形）、护目镜→Step5手卫生后穿无菌手术衣→Step6在“风淋室”旋转360°，风淋15s。4.3行为规范——手术室内禁止抖衣服、抓头发、倚靠无菌台；——手术衣如被血液渗透>5cm²立即更换；——术中如需接电话，须走出手术室至“半限制缓冲区”，使用专用手机外套，返回前再次手卫生；——每台手术结束，手术医生须亲自填写《手术医生感染风险评估表》，勾选“出血量>1500mL”“手术时间>3h”“植入物”三项高危因子，由系统自动推送抗菌药物追加提醒。第五章手卫生与外科消毒5.1手卫生五个时刻术前、穿无菌衣前、接触患者前、接触无菌物品前、接触患者血液体液后。5.2外科手消毒SOP①修剪指甲至<1mm，禁用假指甲；②用流动水+抗菌皂液（4%氯己定）刷洗3min，指尖→指缝→手掌→手背→腕部→前臂→上臂下1/3；③一次性无菌巾擦干；④取20mL3M9250氯己定醇消毒液，按“六步洗手法”揉搓至干燥，全程≥3min；⑤双手悬空胸前，不得低于腰部，不得触碰任何物品；⑥每季度做随机手指培养，菌落数≤5CFU/手。5.3快速手消补充若手术时间>2h，由巡回护士协助滴注3mL手消液于主刀掌心，主刀在不脱手套情况下互搓手套表面30s，降低手套表面菌落4log10以上（本院2022年研究数据，n=60）。第六章无菌技术操作细则6.1无菌台建立①器械护士提前20min洗手；②检查无菌包外化学指示胶带、灭菌日期、破损、潮湿；③在层流0.8m高度水平打开，内层边缘>30cm视为相对无菌；④器械摆放顺序：血管钳→剪刀→镊子→拉钩→特殊器械，遵循“先用的放近侧”；⑤超过4h未用视为污染，须重新打包。6.2切口保护Ⅰ类切口常规使用“3L”切口保护套（聚氨酯薄膜+碘伏涂层），铺巾顺序：下方→上方→对侧→近侧；贴膜自中心向四周抚平，禁止回贴；肥胖患者（BMI>30）加用“负压切口保护器”，持续负压−80mmHg，可减少SSI1.8%（本院2023年RCT，n=402）。6.3清点制度手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后4个节点，器械、纱布、缝针、刀片、电刀头、腔镜配件“六类物品”逐项唱点，巡回护士同步扫码录入“手术清点系统”，差异>0即触发“停台警报”，须手术医生、麻醉医生、器械护士三方签字确认后方可继续。第七章环境清洁与消毒7.1每日清洁06:30—07:30“日清”：负压吸引瓶2000mg/L含氯消毒液浸泡30min→刷洗→高压水枪冲洗→干燥→贴“已消毒”蓝牌；地面用“地巾+长柄夹”S型拖地，每室1巾，禁止重复浸泡；手术床、无影灯、吊塔用一次性消毒湿巾（0.5%过氧化氢）擦拭，ATP检测RLU≤200。7.2终末消毒术后立即用含氯消毒片配成5000mg/L消毒液对血液污染区域喷洒，作用30min后清除；对多重耐药菌（MDRO）手术使用“过氧化氢雾化机器人”，浓度8%、剂量6mL/m³，雾化颗粒<10μm，密闭90min，达到log6杀灭率；消毒后由感控护士用生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）培养阴性方可开放。7.3层流维护初效滤网每月清洗，中效滤网每季度更换，高效滤网每年更换；更换前由后勤与感染科联合现场封样，送第三方检测钠焰法效率≥99.97%；若压差下降>20%，立即启动“层流故障应急预案”：停止接台、通知厂家12h内到场、临时启用移动层流机组。第八章手术器械与植入物管理8.1回收与清洗术后器械30min内由污物电梯直达“消毒供应中心（CSSD）”；复杂管腔器械（如关节镜、电钻）使用“三槽式超声+真空负压脉冲清洗”，水温45℃，多酶洗液pH7.2，超声频率40kHz，时间10min；清洗后肉眼检查无血渍、水渍、锈斑，使用3倍光源放大镜抽检5%，不合格率>2%即启动“重新清洗+原因分析”。8.2灭菌监测每批次放置第五类化学指示卡+生物指示剂；植入物每锅做生物监测，结果未出前植入物加封“待放”红色标签，严禁发放；急诊植入物须使用3h快速生物阅读器，阴性后方可使用，记录双签字。8.3外来器械供应商须在术前日14:00前将器械送达CSSD，提供“灭菌参数说明书”，本院拒绝院外公司自行灭菌；对含特殊涂层器械（如羟基磷灰石涂层髋臼杯）采用“低温等离子+环氧乙烷”双灭菌，温度≤55℃，避免涂层变性。第九章抗菌药物预防9.1给药时机Ⅰ、Ⅱ类切口术前0.5～1h（万古霉素、氟喹诺酮类术前1～2h）；剖宫产在脐带钳夹后立即给药；若手术>3h或出血>1500mL，术中追加1次；术后24h内停药，心脏及植入物手术可延长至48h。9.2药物选择参考本院2023年抗菌药物敏感性监测头孢唑啉敏感率87%，头孢呋辛85%，万古霉素100%，克林霉素92%；对β内酰胺类过敏者选用万古霉素+克林霉素；对MRSA定植患者使用万古霉素+头孢唑啉双联。9.3信息化管控麻醉医生在“术前访视系统”勾选高危因素后，系统自动弹出推荐药物、剂量、溶媒、给药时间；术后HIS系统若术后48h仍开具抗菌药物，须填写“延期用药理由”，由抗菌药物管理小组24h内审核，不合理处方扣罚科室绩效500元/例。第十章监测与数据应用10.1SSI监测采用美国CDC标准，由感控护士术后1、3、7、30d电话随访+门诊/病房查看切口；数据录入“国家医院感染监测网”及本院“感控实时平台”；每月发布《SSI速率卡》，心脏外科冠脉搭桥目标值<1.5%，实际值1.2%，绿灯；结直肠手术目标值<5%，实际值6.8%，黄牌，启动PDCA。10.2微生物预警对术中送检标本分离到CRE、CRAB、MRSA，微生物室1h内电话通知感控科，30min内启动“MDRO手术预警”：①该手术间立即终末消毒；②次日同类手术调离至其他手术间；③手术医生、器械护士、麻醉医生3d内做鼻前庭拭子筛查，阳性者去定植。10.3绩效挂钩SSI率与科室绩效直接挂钩：每上升0.1%，扣科室季度奖金2%；全年SSI率低于目标值10%，奖励科室10万元；个人层面，手术医生年度SSI率排名后5%，取消当年评优资格。第十一章应急预案11.1术中职业暴露①立即让受伤者脱下手套，由巡回护士协助挤压→流动水冲洗→75%乙醇/0.5%碘伏消毒；②30min内到急诊科抽血查HBV、HCV、HIV基线；③填写《职业暴露登记表》，感控科2h内评估暴露级别，必要时4h内启动HIV阻断；④追踪随访1年。11.2停电层流失效①自动切换UPS电源，维持关键设备30min；②护士长立即通知后勤保障中心，启动移动层流机组（风量1200m³/h），15min内到位；③若停电>30min，立即停止手术，覆盖切口，患者转运至备用手术间；④事件后24h内完成根本原因分析（RCA），报告医务部。11.3群体性SSI暴发定义：同一手术医生、同一手术间、同一病种，2周内≥3例SSI。处置：①立即封存该手术间，暂停使用；②感控科组织流行病学调查，采集环境、器械、手、鼻拭子标本；③必要时请省市疾控中心现场指导；④结果出来前，该手术医生暂停Ⅰ类切口手术资格；⑤48h内完成初步调查报告，7d内完成处置报告，上报省卫健委。第十二章培训与考核12.1分层培训新入职：8学时理论+4学时操作，考核合格方可进入手术室；在职：每年4学时网络课程+2学时情景模拟；手术医生：每年1次“手术无菌技术擂台赛”，成绩<90分停岗1周。12.2情景模拟采用“SimBaby+高仿真出血”模拟剖宫产合并大出血，设置3个感染陷阱：①器械台被羊水污染未更换；②助产士未更换手套接触静脉输液口；③胎盘娩出后未及时给予抗菌药物。被考核者须在5min内识别并纠正，否则视为不合格。12.3培训档案所有人员建立“感控护照”，记录培训时间、成绩、现场照片、考核老师签字；护照与晋升、评优挂钩，未按时年审者自动关闭手术室门禁权限。第十三章质量控制与持续改进13.1质量指标①手术室空气菌落≤10CFU/皿（Φ90mm，30min）；②手卫生依从性≥95%；③无菌包合格率100%；④植入物急诊放行率0%；⑤SSI率按病种分层达标。13.2PDCA案例2023年Q2肝胆外科腹腔镜胆囊切除SSI率由1.9%升至3.4%，P：成立CQI小组；D：查找原因发现“脐周消毒范围不足10cm”；C：重新拍摄标准消毒视频，纳入规培；A：3个月后降至1.1%，经验写入新版制度。13.3外部评审每年接受JCI复评及三级公立医院绩效考核，感染组现场追踪2d，随机抽取10份手术病历