压力性损伤风险管理制度

压力性损伤风险管理制度第一章制度定位与立法依据1.1制度定位本制度是××医院（以下简称“本院”）为预防、识别、干预及追踪住院患者压力性损伤（PressureInjury，PI）风险而制定的唯一强制性技术规范，适用于本院所有院区、所有临床科室、所有护理单元及第三方陪护公司。任何与本制度冲突的既往文件即时废止。1.2立法与标准依据1.2.1国家层面《医疗质量管理办法》（国家卫健委令第6号）第十条、第二十四条；《护士条例》（国务院令第517号）第十四条；《医疗机构临床路径管理指导原则（2021版）》4.3.2。1.2.2行业层面《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南2021》（NPIAP/EPUAP/PPPIA联合版）；《中国压疮护理专家共识（2020）》；WS/T4312013《护理分级标准》。1.2.3地方法规《××省医疗质量安全核心制度要点（2022）》第5.6条“皮肤管理制度”。第二章组织与职责2.1三级责任架构2.1.1医院层面——“压力性损伤管理委员会”（简称PI委）主任委员：分管护理副院长（A角），副主任委员：护理部主任、创面修复中心主任；常设办公室在护理部质量科，配备专职PI联络护士2名。2.1.2科室层面——“PI质控小组”组长：科室护士长；成员：各责任组长、伤口治疗师、管床医生、康复师、营养师；<30张床位科室设兼职PI联络护士1名，≥30张床位设2名。2.1.3病区层面——“PI当班责任人”白班：责任护士；夜班：夜班组长；节假日：护理值班长。2.2职责清单（节选可量化条款）a)PI委每季度召开一次数据复盘会，会前48h完成上季度PI发生率、现患率、归因经济损失的统计，迟报一次扣质量分2分；b)科室PI质控小组每月最后一个工作日完成《PI质量月报》，漏报一次，护士长当月绩效扣10%；c)当班责任人未在入院2h内完成Braden评分，按“护理核心制度缺陷”处理，扣个人绩效200元/例，累计3例停岗培训。第三章风险评估工具与分级标准3.1评估工具统一采用“BradenScale中文版（2020修订）”+“本院ICU附加6项指标”（组织灌注、乳酸值、血管活性药、镇静评分、低温、体外膜肺）。评估表嵌入电子病历系统，后台设置防篡改逻辑。3.2风险分级≤9分极高危（红色）1012分高危（橙色）1314分中危（黄色）1518分低危（绿色）≥19分基本无风险（蓝色）3.3动态评估时点入院2h内、术后返室30min内、转科交接时、病情变化（发热≥38.5℃、低血压、新使用镇静/血管活性药）随时、极高危每班、高危每24h、中危每48h、低危每周。第四章预防性护理流程（含操作SOP）4.1皮肤检查SOP步骤1光线：自然光或≥500lx白光；步骤2体位：侧卧030°，暴露骶尾、大转子、足跟、枕后、医疗器械下方；步骤3指压：食指指腹垂直下压3s，观察变白/红斑≥15min未褪即判定Ⅰ期PI；步骤4记录：使用“PI皮肤记录单”勾选部位、分期、尺寸（长×宽×cm）、渗液性状，拍照上传至“创面管理系统”，照片须带标尺。4.2体位管理SOP4.2.1翻身卡极高危：每1h翻身；高危：每2h；中危：每3h；低危：每4h。翻身卡悬挂床尾，完成打钩，未打钩视为未执行。4.2.2角度控制采用“30°倾斜背+楔形枕”法，禁止90°直立翻身；足跟悬空，使用“足跟减压靴”或“悬浮枕”。4.3支撑面选择医院统一采购“三级减压床垫”：A级静态泡沫（低危）B级交替充气泵（中危）C级微气流+低压持续释放（高危及以上）ICU统一使用“智能气垫床+翻身辅助机器人”。4.4失禁管理采用“三步法”：①评估失禁类型（尿/粪/双失禁）；②选择一次性高吸收型护理垫+3D立体护围，便后使用pH5.5清洗液+软布；③每日会阴部皮肤pH测试，>7.0即启动“弱酸保护膜”喷雾。4.5营养干预由营养师48h内完成NRS2002，评分≥3分即启动“高蛋白肠内营养方案”：蛋白1.5g/kg·d，能量30kcal/kg·d，口服补充乳清蛋白粉22gbid；若肠内不耐受，启动PN并每日监测前白蛋白。第五章医疗器械相关压力性损伤（MDRPI）管控5.1高风险器械清单鼻胃管、无创面罩、经鼻高流量导管、血压袖带、约束带、骨牵引架、ECMO套管、手术体位垫。5.2干预措施a)所有导管下方每日2次使用“水胶体敷料”保护；b)无创面罩每4h松解10min，由呼吸治疗师执行并记录；c)术后患者返回病房1h内由手术室护士与病区护士共同完成“器械压痕交接”，发现>1cm压痕即启动“MDRPI预警”，24h内由伤口治疗师会诊。第六章信息化闭环管理6.1系统架构采用“电子病历护理文书创面管理”三合一平台，接口对接“移动PDA+床旁平板”。6.2功能模块①自动提醒：Braden评分到期前30min弹窗；②拍照标尺：AI识别边缘误差<3%，自动计算面积；③不良事件上报：一键生成《PI不良事件报告表》，自动推送PI委、质管科、医保科；④成本核算：每例PI直接成本（敷料、床位延长、抗生素）自动归集。6.3数据指标院内目标：入院后48h内PI发生率≤0.3%；住院期间新发PI发生率≤0.8%；Ⅲ期及以上占比≤5%；平均愈合时间≤21天。第七章培训与考核7.1培训体系7.1.1新员工岗前：3h理论+2h实操，考核≥90分方可上岗；7.1.2在职护士：每年2学时线上+2学时线下，采用“高仿真模拟+SP病人”情景演练；7.1.3医生：住院医师规范化培训必修模块，1学时CME学分；7.1.4第三方陪护：统一由护理部培训，发放“PI预防上岗证”，有效期1年。7.2考核方式a)理论：随机题库50题，≥80分合格；b)实操：使用“Braden评分OSCE考站”+“翻身机器人计时赛”，90s内完成体位转换并正确放置减压枕；c)绩效挂钩：个人考核不合格扣当月绩效500元，科室合格率<95%扣护士长年度质量分5分。第八章监督、检查与问责8.1三级质控8.1.1科室日查：由质控护士每日抽查10%在院患者，填写《PI日查表》；8.1.2护理部周查：每周随机抽取2个科室，每个科室5例，现场复核评分、翻身记录、皮肤照片；8.1.3医院月查：PI委组织多学科团队（护理+医疗+营养+康复）进行“飞行检查”，发现问题现场开具《PI整改通知单》，24h内书面回复。8.2问责条款①瞒报/迟报PI事件：责任人记过，科室季度质量等级降1级；②因未执行翻身导致Ⅲ期及以上PI：启动“医疗安全事件”调查，按《员工奖惩条例》第22条给予记大过至开除；③连续两次检查同一护士Braden评分误差>3分：暂停执业活动1个月，送外部脱产培训，培训费自理。第九章患者与家属参与9.1告知义务入院8h内由责任护士完成《PI风险告知书》双签字，告知书模板由法务部审核，含“极高危患者可仍发生PI”的明确字样。9.2家属协同发放“家属翻身协助明白纸”，含图解三步法；夜间陪护若拒绝翻身，须签署《拒绝翻身知情书》，护理部留存。9.3出院延续对Braden≤12分患者，出院前1天由PI联络护士使用“微信小程度”推送家庭减压方案，并预约7天、30天两次线上随访，未回应者电话追访。第十章应急预案10.1快速反应触发病区出现“同科室内24h新增≥2例Ⅱ期及以上PI”即启动“黄色预警”；48h内新增≥3例或出现Ⅳ期1例即启动“红色预警”。10.2应急流程步骤1当班护士立即报告护士长及总值班；步骤230min内PI联络护士到场，48h内PI委主任委员到场；步骤3封存所有翻身记录、床垫参数、照片；步骤43天内完成RCA（根因分析），输出《PI事件RCA报告》，提交医院质量与安全委员会；步骤5对涉及批量设备故障，启动《医疗器械紧急替代预案》，由设备科4h内完成床垫更换。第十一章成本核算与绩效激励11.1直接成本敷料、人工、延长住院、抗生素、诉讼赔偿，按“项目码”自动抓取。2023年本院平均Ⅲ期PI直接成本为1.87万元/例。11.2绩效激励科室年度PI零发生率，奖励科室绩效基金10万元；发现院外带入Ⅳ期PI并在30天内治愈，奖励护理团队1万元；个人提交PI改进金点子被采纳，按年度节省成本的5%给予一次性奖励，上限3万元。第十二章持续改进（PDCA案例）12.1计划（P）2022年Q4骨科Ⅱ期PI发生率2.1%，高于目标0.8%。12.2执行（D）①引入“翻身机器人”2台；②将翻身间隔从2h缩短至1.5h；③术后6h内启动肠内营养；④培训15名骨科护士“微光皮肤检查法”。12.3检查（C）2023年Q1发生率降至0.9%，仍高于目标。RCA发现“夜班翻身执行率仅78%”。12.4改进（A）增设“夜班翻身巡检仪”自动记录体位角度，执行率与绩效挂钩；2023年Q2发生率降至0.45%，达成目标。第十三章附表与附件（电